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劳动能力鉴定(确认)申请表.docx

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劳动能力鉴定(确认)申请表.docx

上传人:鼠标 2024/1/19 文件大小:22 KB

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文档介绍:该【劳动能力鉴定(确认)申请表】是由【鼠标】上传分享,文档一共【3】页,该文档可以免费在线阅读,需要了解更多关于【劳动能力鉴定(确认)申请表】的内容,可以使用淘豆网的站内搜索功能,选择自己适合的文档,以下文字是截取该文章内的部分文字,如需要获得完整电子版,请下载此文档到您的设备,方便您编辑和打印。劳动能力鉴定(确认)申请表被鉴定人姓名证件类型□居民身份证□其他证件号码单位名称基本信申请主体□;□;□;□?年月日是否参加□是□否工伤保险□:劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度□:停工时段:□□□:劳动功能障碍程度生活自理障碍程度建□一年后复查鉴定:□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度申4.□:事此次申请确认的门诊治疗时段:_____年_____月_____日至______年_____月_____日,项此次申请确认的住院治疗时段:_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。确认栏6.□工伤康复确认:□医疗康复□职业康复预计工伤康复开始时间:7.□配置(维修、更换)辅助器具,名称___________________________________ ?____________________________________________________ (需符合目录库名称)8.□复查确认:配置(维修、更换)辅助器具9.□非法用工单位伤残人员的劳动能力鉴定鉴劳动能力鉴定结论送达方式被鉴定人送达方式:□专递邮寄个人□委托单位代收□服务窗口送达定结用人单位送达方式:□专递邮寄单位□委托个人代收□服务窗口送达论送达方注:地址填写不准确导致劳动能力鉴定文书未能被受送达人实际接收的,文书退回式之日视为送达之日;因受送达人自己填写的送达地址变更未及时告知本机构、受送达人及本人拒绝签收,导致劳动能力鉴定结论文书未能被受送达人实际接收的,文书退回之日说明视为送达之日。鉴定结果邮寄送达信息被*收件人*联系电话鉴定人*收件地址双收方件紧急联系人联系电话联信息系方式单*收件人*联系电话位收*收件地址件信息紧急联系人联系电话本人(单位)已知悉,并承诺以上填写的信息属实,如有不实,愿意承担相应责任。申请人(单位)签名或盖章:年月日