文档介绍：根本原因分析法 指导落实DVT预防措施
深圳市龙岗中心医院
周秀红
根本原因分析 (Root Cause Analysis;RCA)
为回溯性失误分析,已于工业界运用近20年,特别是在高风险产业如核电等
以往医疗界仰赖流行病学调查,但此对鲜少发生的不良事件不适用
医疗界起步较晚,以美国为例,JCAHO (mission on Accreditation of anizations) 1997年才引用至医院调查不良事件
1/3/2018
进行RCA的好处
改善传统只针对单一事件做治标不治本的缺点
从流程及系统上找风险或缺点,并采取正确的行动
经验分享可做事前防范,预防未来不良事件的发生
通过相关文献探讨及数据搜集,以建构完整的数据库
1/3/2018
RCA的核心价值
着眼于整个系统及过程面
找出预防措施的工具
避免未来类似事件再发生
最终成果要有可行的行动计划
营造安全文化的过程之一
1/3/2018
住院病人发生DVT
1/3/2018
如何界定?
1/3/2018
解决问题前我们要思考什么?
造成的关键原因是什么
原因与DVT的关联强弱
是否有发生DVT的数据
DVT的特性如何分布
预防DVT的抓手在那里
预防DVT的标准规范为何
1/3/2018
解决问题前我们要思考什么?
问题无时无刻不在我们周围
问题是我们的朋友,是大多数人都不愿意碰到的朋友
秉承找朋友的态度来找问题
万事皆有因
1/3/2018
RCA进行阶段
第四阶段
发展改善行动
第三阶段
根本原因的确认
问为什么/如何引起
第二阶段
寻找所有和事件可能的原因
时间及流程确认
操作人为设备等因子分析
第一阶段
RCA小组
定义要解决的问题
资料收集
1/3/2018