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儿科大病历范文.docx

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】的内容,可以使用淘豆网的站内搜索功能,选择自己适合的文档,以下文字是截取该文章内的部分文字,如需要获得完整电子版,请下载此文档到您的设备,方便您编辑和打印。儿科大病历范文第1篇儿科大病历范文第1篇病例介绍:患者王登发,男性,46岁,主因"四肢麻木5个月,加重伴无力、肌肉萎缩2个月"于2002-10-15入院。现病史:入院前5个月无明显诱因出现双侧足部及指尖麻木,性质不剧,不影响工作生活,故未予重视(曾在当地医院诊治,具体不详)。但症状在入院前2个月进行性加重,麻木症状逐渐向上发展,足部麻木进展至膝关节以上10厘米,并出现手部麻木,伴有肢体的活动力弱、四肢肌肉萎缩,以下肢为著,以至不能行走。上述症状在活动后加重,曾在兰州医学院附属医院诊断为"慢性格林-巴利综合征"给予免疫球蛋白(5克、静点、疗程为一周)、皮质类固醇激素(***强的松龙1。0克、静点、1天,0。5、静点、3天,后改为强的松片80毫克、口服、1/日至入院时已半个月)及营养神经等治疗,四肢肌力略有好转,但肌肉萎缩及四肢麻木症状未见改善,为求进一步诊治,来我院门诊以"慢性格林-巴利综合征"收住院。自发病以来,体重下降30斤左右,无发热,无呼吸及吞咽困难,无肌肉疼痛及强直,无视物模糊及复视,无头痛、头晕,无智能下降,无意识丧失及抽搐发作,二便正常。既往史:既往体健,否认上呼吸道感染史、腹泻及疫苗接触史,否认放射物及毒物接触史,否认高血压、糖尿病、血液病及心脏病史,否认药物过敏史;家族史:无特殊记载。有饮酒史20余年,3次/周,0。5-1斤/次。查体主要体征:神志清楚,言语正常,智能检查正常,查体合作。颅神经查体未见异常。四肢肌力双侧上肢近端5级,远端5级弱,双下肢肌力近端4级,远端0级,四肢肌张力减弱,四肢腱反射对称性降低,病理征未引出。四肢肌肉萎缩,双侧手部及双膝关节上10厘米以下痛觉过敏,双侧关节位置觉、音叉振动觉减弱,颈软,克氏征阴性。Lasegue征阴性。心肺腹查体未见异常。右侧耳前区约1cmX1cm黑色素痣,右膝关节外侧直径约1cm带蒂赘生物。辅助检查:血常规(17/9):正常。血常规(15/10):白细胞14600/mm3,血生化(17/9):ALT106U/L,AST43U/L血生化(16/10):ALT59U/L,余(-)CSF生化(20/9):Pro1。3g/L,Glu4。0mmol/l,Cl-115。9mmol/l,CSF常规(-),细胞学检查仅见少量淋巴细胞,未见瘤细胞。CSF生化(15/10):Pro91mg%,Glu5。7mmol/L,Cl-119mmol/l;CSF常规(-)。血及CSF特异性脑组织抗体抗Hu、Yo、Ri均(-)血沉正常,乙肝HBsAg()、HBeAb(+)、HBcAb(),HCV抗体(-),HIV抗体(-)肿瘤全项(26/9):SF413。84ng/ml(12-245)肿瘤六项(22/10):β2-M增高(1。8mg/L),余(-)。血风湿全套(-)胃镜:提示慢性糜烂性胃炎,结肠镜未见异常。血M蛋白(-)EMG(11/6,19/9)提示周围神经MCV和SCV减慢,潜伏期延长或不能引出,呈神经源性改变;由于电压低或潜伏期不能引出,故重频电刺激无法查。**X片(-),**CT(-),ECG示完全右束支传导阻滞,肺型P波。腹部超声(20/9)提示肝脾肿大,肝脏弥漫性病变,胆、胰、双肾未见异常;腹部CT(-)腹部超声(23/10):脾大,肋下2cm,肝脏、胰腺、双肾未见异常全身骨扫描提示双肘关节、腕关节、骶髂关节、膝关节、足部放射性呈对称性增高,考虑良性病变,不除外反应□感神经性萎缩。头MRI平扫(-),腰骶MRI平扫(-)泌尿系超声提示前列腺轻度增生;双肾上腺、膀胱(-)主要治疗经过:外院给予丙种球蛋白(5givgtt共7天)外院皮质类固醇激素甲强龙(0。5-1。0givgtt共5天)后改为强的松片80mg/d口服(共15天)近1个月口服强的松片60mg/d,及神经营养对症治疗入院后丙种球蛋白(40givgtt共5天)专家讨论意见:依据患者病史、体征及辅助检查,脑脊液呈"蛋白-细胞分离",定位于周围神经较为肯定。定性诊断除考虑"慢性吉兰-巴雷综合征"外,鉴于患者应用激素、丙种球蛋白等药物治疗效果差,还应考虑以下几类疾病:(1)肿瘤综合征:患者病史中有体重下降,查体肝脾肿大,肿瘤六项提示"SF增高、β2-微球蛋白增高,"临床应用激素治疗病情曾有一度好转,应不能除外淋巴瘤,特别是非何杰金氏淋巴瘤。建议:淋巴结活检,送病理检查除外淋巴瘤;骨髓穿刺检查,除外血液系统疾病;行全身PET检查,早期发现肿瘤。复查肿瘤六项。(2)OEMS综合征:本病为中年起病,出现缓慢进展的多发性周围神经病;同时可见肌肉萎缩,但一般为多系统受累,常伴有皮肤变黑、多毛,肝脾肿大,水肿,阳痿,M蛋白血症等表现,该患者皮肤较黑,肝脾肿大,应进一步复查血M蛋白等检查。(3)肝脏疾病引起的周围神经病:患者肝脾肿大,肝功能异常,:"乙肝肝炎表面抗原+、乙肝肝炎e抗体+、乙型肝炎核心抗体+。"应完善肝脏代谢方面检查,可行脑脊液乙肝肝炎表面抗原检查。(4)慢性酒精中毒所致的周围神经损害:有长期饮酒史,慢性进行性周围神经受累的症状和体征,但皮肤营养障碍不明显,戒酒后症状恢复不明显,尚需排除其他原因所致周围神经受累疾病。儿科大病历范文第2篇入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期1991—12—69:00病史记录日期1991—12—69:40病史陈述者儿母主诉咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。现病史患儿于12月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。2天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。12月4日起发热,℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素2天,但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗。今晨因高热℃,咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹泻和抽搐。个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产,足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重评分10分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。喂养史母乳少,以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐,2个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。发育史3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐、出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。生活****惯每晚睡眠10~12小时,白天睡2~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。过去史一般健康状况平时易出汗,6个月后患感冒、支气管炎各1次,无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。过敏史无药物及食物等过敏史。外伤手术史无外伤手术史。预防接种史生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸,7个月注射百自破三次联疫苗。家族史父母年龄及健康状况父29岁,母28岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。家庭成员情况祖母60岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。家庭环境经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管。体格检查一般测量体温℃(R),脉搏140/min,呼吸38/min,血压(70/55mmHg),体重,身长74cm。,坐高,头围45cm。胸围44crn。一般状况发育正常,营养中等,自动平卧位,神志清楚,精神差。皮肤皮肤弹性正常,无黄染,无皮疹出血点,无水肿,腹壁皮下脂肪厚。淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。头部头颅头颅轻度方形,骨缝闭合,前囟约*,平,毛发稀疏、细黄、欠光泽,枕部环形脱发,无皮脂溢出,无疤痕。眼部双眼窝不下陷,哭有泪。球结膜不充血,无出血,睑结膜不苍白。巩膜无黄染,眼球活动正常,无斜视,无震颤。耳部两侧耳郭无畸形,外耳道无溢液耳屏无压痛,耳郭无牵拉痛,乳突区无红肿及压痛。鼻部外形正常,轻度鼻翼扇动,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔四周轻度发绀,口唇无疮疹,无口角较裂,乳齿,齿龈无红肿,口粘膜无疮疹,无出血及溃疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体不肿大,无声嘶。颈部颈软,两侧对称,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无异常搏动,颈静脉无明显怒张。**胸廓呈圆桶形,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟及肋缘外翻,胸壁无肿块。肺脏视诊:呼吸深快,腹式呼吸为主,右侧呼吸运动较左侧稍浅。触诊:哭时语颤两侧略增强。叩诊:两肺上部均呈清音,两肺下部反响较上部低,肺下界在右肩肿下角第9肋间,呼吸移动度约。听诊:双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。心脏视诊:心前区不隆起,无异常搏动,心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。触诊:心尖搏动位置同视诊,搏动范围约,无抬举感,无震颤。叩诊:心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm,心左界在第四肋间锁骨中线外1cm,心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约处。听诊:心率140/min,心音略低,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。P2>A2。腹部视诊:腹平,对称,未见胃肠蠕动波,无脐问。触诊:腹部柔软,无压病,无肌紧张,未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘,脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。质均软,边缘略钝,无触痛,膀胱未及。叩诊:无移动性浊音,无波动感,无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间,肝脾区无叩击痛。听诊:肠鸣音不亢进,胃区无振水声,腹部无血管杂音。***及肛门外**外观正常,两侧睾丸均已降至阴囊,阴囊无水肿,包皮能上翻,肛门周围无糜烂,无直肠脱垂,无肛裂。脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲,活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形,关节局部无红肿,自动与被动活动不受限制,肌张力本减低,肢端不发绀,无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。神经系统感觉反应正常存在,腹壁反射,两侧膝腱反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。检验及其他检查血常规:Hb110g/L,*1012/L,*109/L,N70%,L30%。大便常规:黄色软便,镜检阴性。尿常规:蛋白阴性,WBC2~3/HP。X线胸片:双肺野中下部小斑。儿科大病历范文第3篇儿科病历书写范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1号入院日期1991—1—69:病史记录日期1991—1—69:4病史陈述者儿母主诉咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。现病史患儿于1月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。1月4日起发热,℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素天,但咳嗽仍未减轻。1月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗。今晨因高热℃,咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹泻和抽搐。个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产,足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重评分1分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。喂养史母乳少,以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐,个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。发育史3个月会抬头,4个月会笑认妈,个月能扶坐、出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。生活****惯每晚睡眠1~1小时,白天睡~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。过去史一般健康状况平时易出汗,6个月后患感冒、支气管炎各1次,无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。过敏史无药物及食物等过敏史。外伤手术史无外伤手术史。预防接种史生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸,个月注射百自破三次联疫苗。家族史父母年龄及健康状况父9岁,母8岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。家庭成员情况祖母6岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。家庭环境经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管。