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等。治疗的同时要积极寻找感染病灶和微生物学证据,以确诊或排除IPFI并及时调整治疗方案。若无法明确诊断或排除IPFI,治疗至少应用到体温降至正常、临床状况稳定,相关微生物学和(或)影像学指标恢复正常。临床问题12:经验性抗真菌治疗的适用人群有哪些?建议:经验性抗真菌治疗的适用人群有:(1)血液肿瘤高危患儿出现不明原因发热,接受广谱抗菌药物治疗3~7d无效且中性粒细胞减少,或接受抗细菌治疗初始有效但3~7d后再次出现发热者给予的抗真菌治疗。经验性治疗以发热为依据,不需要具备临床、影像学或微生物学证据。(2)重症高危人群,出现持续不明原因发热,接受广谱抗菌药物治疗3~7d无效者,有潜在生命危险或出现脓毒性休克和(或)多器官功能障碍者,并且有1个以上的消化道以外部位念珠菌定植的证据(如尿液,上、下呼吸道,皮肤皱褶,引流液和手术部位)或存在曲霉菌或毛霉菌感染高危因素者。推荐药物:卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑、***霉素B(含脂质体)、伊曲康唑。:..治疗同时要积极寻找感染病灶和微生物学证据,诊断或排除IPFI并及时调整治疗方案。若不能临床诊断或确诊真菌感染,治疗至少应用到体温降至正常。如达到诊断标准则参考相应的治疗。临床问题13:抗真菌药物联合应用原则?建议:对于单药治疗无效或初次治疗不耐受者、多部位或耐药真菌感染者,尤其在免疫功能严重缺陷者的重症患儿可考虑抗真菌药物的联合治疗。肺曲霉菌感染者推荐伏立康唑联合卡泊芬净或者***霉素B脂质体联合卡泊芬净治疗。肺毛霉菌感染者推荐***霉素B联合泊沙康唑治疗。肺孢子菌感染者推荐复方新诺明联合卡泊芬净治疗。临床问题14:抗真菌药物应用过程中,哪些情况下推荐治疗药物监测?建议:唑类药物在患儿中的清除率存在差异,需要进行治疗药物监测,以确保恰当的血药浓度和疗效、降低不良反应。多数药物的目标谷浓度为***资料,需在儿科得到充分验证。部分抗真菌药应用的药物浓度监测见表3。表3部分抗真菌药应用的药物浓度监测抗真菌药用途浓度测定时间目标谷浓度(mg/L):..伏立康唑预防给药2~5d或>~~5d后,第2同预防周重复根据患儿的临床状况、伴随用药或可疑毒性发生变化,需重复监测直到稳态水平伊曲康唑预防给药第5天后,第2周HPLC测定法:>;根据患儿病生物测定法:>:>~:~,根据临>>,多数患儿首选肠溶片或静脉制剂,如口服混悬液无法达到治疗水平,考虑改用片剂或静脉制剂b5-***胞嘧啶治疗给药后3~~:HPLC为高效液相色谱;TDM为治疗药物监测;a<;~,其3种剂型:..都是安全有效的,高于此范围警惕药物毒性;c浓度>:儿童常用抗真菌药物的药代动力学/药效动力学和推荐使用剂量?建议:儿童常用抗真菌药物的药代动力学/药效动力学和推荐使用剂量见表4。表4儿童常用抗真菌药物的PK/PD和推荐使用剂量种类药物PK/PD特性血浆蛋白结合率血浆半衰期(h)推荐使用剂量和评价指标(%)多烯类***霉浓度依赖性>9550治疗:~;评价指/kg,1次/d,静脉盐标C/MI滴注,~;,1次/d,~:..***霉同上>95依商品名不同治疗:,1次/d,质体静脉滴注,如无毒副反应,~,1次/d,静脉滴注,~,1次/d,静脉滴注;新生儿不适用此药预防:,隔日1次,静脉滴注(,每周2次,静脉滴注)三唑类***康唑时间依赖性1031治疗(静脉滴注或且具有长P口服):足月新生AFE;评价指儿(0~14d):6标AUC~12mg/kg,每70~24/MIC2小时1次;足月h:..新生儿(15~28d):6~12mg/kg,每48小时1次;29日龄~17岁:6~12mg/kg,1次/d预防:3~12mg/kg,1次/d伏立康同上586治疗与预防:2~<唑12岁儿童和轻体重青少年(12~14岁且体重<50kg):静脉滴注,负荷剂量9mg/kga,每12小时1次;维持剂量8mg/kg,每12小时1次;口服,负荷剂量未建议;维持剂量9mg/kg,每日2次(最大单次剂量350mg);2~<12:..岁儿童使用混悬液更适宜,其剂量易掌握且精确;***及青少年(12~14岁且体重≥50kg或15~17岁):静脉滴注,负荷剂量6mg/kga,每12小时1次;维持剂量4mg/kg,每12小时1次;口服,体重≥40kg负荷剂量400mga,每12小时1次;维持剂量200mg,每12小时1次;体重<40kg(≥15岁)负荷剂量200mga,每12小时1次;维持剂量100mg,每12小时1次伊曲康同上9924治疗:≥2岁口服混:..唑悬液,负荷剂量5mg/kga,每12小时1次,口服,,每12小时1次,口服;同时进行TDM预防:≥2岁口服混悬液,,每12小时1次,口服;同时进行TDM泊沙康同上9925治疗与预防:混悬唑液200mg(5ml),每8小时1次,口服肠溶片:负荷剂量300mga,每12小时1次;维持剂量300mg,1次/d,口服;同时进行TDM:..棘白菌卡泊芬浓度依赖性9730治疗:<3月龄:2素类净且具有长P5mg/(m2·d),AFE;评价指静脉滴注;3月龄~标C/MI1岁:50mg/(mmaxC2·d),静脉滴注;>1岁:负荷剂量70mg/m2a,1次/d,静脉滴注;维持50mg/m2,1次/d,静脉滴注,每日最大剂量70mg米卡芬9915治疗(未经批准的净适应证):2~4mg/kg,1次/d,静脉滴注(或体重≥50kg的儿童100~200mg,静脉滴注)预防(未经批准的适应证):1mg/kg,1次/d,静脉滴注(或体重≥50:..kg的儿童50mg,静脉滴注)***胞嘧***胞嘧时间依赖43~6联合治疗:25~50啶类啶性,短PAFmg/kg,每8小时E;评价指1次,口服或静脉标%T>MIC滴注注:PK/PD为药代动力学/药效动力学;PAFE为抗真菌药后效应;C/MIC为峰值血药浓度/最低抑菌浓度;AUC/MIC为24hmax0~24h药时曲线下面积/最低抑菌浓度;%T>MIC为血药浓度超过最低抑菌浓度的持续时间/最低抑菌浓度;a所示负荷剂量适用于用药第1个24h;维持剂量为开始用药24h以后;TDM为治疗药物监测临床问题16:诊断IPFI后,推荐糖皮质激素应用的指征是什么?建议:(不合并隐球菌脑膜脑炎)出现急性呼吸窘迫综合征时可以小剂量短疗程使用糖皮质激素。,无论是人类免疫缺陷病毒或非免疫缺陷病毒感染所致,不吸氧状态下出现低氧血症或肺泡动脉氧分压差>35mmHg(1mmHg=),诊断72h内给予糖皮质激素辅助治疗。:..,可小剂量短疗程使用糖皮质激素。、权衡利弊决定是否继续使用,如为移植物抗宿主病、肿瘤化疗、慢性炎症性疾病、自身免疫性疾病等建议继续使用,其他情况应尽可能停用或减量。临床问题17:IPFI患儿针对原发疾病治疗指导原则是什么?建议:宿主因素是IPFI发生的重要原因,对非危及生命原发病,可暂缓免疫抑制治疗,直至IPFI控制。导管相关感染需去除相应的留置导管,对于毛霉菌肺部感染必要时外科手术去除感染灶。γ干扰素可用于预防和治疗慢性肉芽肿病、白细胞介素-12受体缺陷和γ干扰素受体基因部分缺陷。STAT1功能获得性变异患儿采用JAK激酶抑制剂可部分缓解患儿的真菌感染。γ干扰素中和抗体所致免疫缺陷患儿采用利妥昔单抗有助于杀灭自身免疫性B细胞和抗体产生。严重联合免疫缺陷病、慢性肉芽肿病、GATA2基因缺陷等疾病真菌感染顽固难治,往往同时合并其他病原感染,提倡积极准备造血干细胞移植治疗。STAT1功能获得性变异、STAT3缺陷、CARD9基因缺陷者,部分证据显示移植者病死率高,因此仅在严重反复难治性真菌感染时谨慎考虑移植。预防部分:..临床问题18:哪些人群应进行IPFI的预防?建议::对存在高危因素者,非药物措施预防侵袭性真菌感染。预防措施包括尽早拔除留置导管、缩短机械通气时间、早日恢复肠内营养等,减少不必要的糖皮质激素以及免疫抑制剂的使用,广谱抗菌药物及时降阶梯。对病房、仪器、管路等进行定期严格的消毒。:(1)血液肿瘤高危患儿:异基因造血干细胞移植前后、急性白血病或挽救化学治疗、预计中性粒细胞减少将会持续超过1周、伴有严重中性粒细胞缺乏或接受抗胸腺球蛋白治疗或行造血干细胞移植的重型再生障碍性贫血患儿。推荐药物:伏立康唑、泊沙康唑、伊曲康唑、米卡芬净、卡泊芬净。(2)重症高危患儿:长期置管操作、长期应用大剂量糖皮质激素及广谱抗菌药物,尤其有其他高危因素并存者,可考虑预防给药。推荐药物有***康唑、伏立康唑、米卡芬净、卡泊芬净、泊沙康唑以及伊曲康唑。(3)原发免疫缺陷患儿:①X-连锁重症联合免疫缺陷病推荐***康唑和SMX-TMP预防念珠菌和肺孢子菌肺炎;②慢性肉芽肿病推荐伊曲康唑预防曲霉菌感染;③X连锁高IgM综合征用SMX-TMP预防肺孢子菌肺炎;④常染色体显性高IgE综合征,患肺大泡和肺气肿时应用伊曲康唑预防。:(1)血液肿瘤患儿多选用伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净或***霉素B及其脂质体;(2)原发免疫缺陷患儿:①:..Wiskott-Aldrich综合征有频繁或严重真菌感染者应用***康唑预防;②STAT-1功能获得性变异和CARD9基因缺陷在首次发生侵袭性真菌感染后应用伊曲康唑或***康唑预防;③其他原发性免疫缺陷病,若发生反复或严重真菌感染时,也可根据疾病免疫特征与病原采取相应真菌预防治疗。:主要取决于患儿IPFI高危因素的改善,如再生障碍性贫血或接受化疗病例应覆盖患儿中性粒细胞缺乏期(至中性粒细胞恢复>×109/L),造血干细胞移植患儿一般至少覆盖移植后3个月,合并急性或慢性移植物抗宿主病接受免疫抑制药物治疗,则疗程应延长至临床症状控制、免疫抑制剂减停为止。重症患儿IPFI高危因素去除后即停用,免疫缺陷患儿需用药至有效的原发病治疗如造血干细胞移植后。