文档介绍：该【外科护理学案例及分析 】是由【1781111****】上传分享，文档一共【12】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【外科护理学案例及分析 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。:..患者,男性,70岁。因咳嗽、咳痰、气急20余年,近十天咳嗽加剧、咳痰不畅伴意识障碍二天入院入院时查体:℃,P120次/分,R35次/分,BP100/70mmHg。意识模糊,唇绀,皮肤潮红多汗,球结膜充血,颈静脉怒张。桶状胸,两肺散在干湿罗音。心率120次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹软,肝肋下3cm,质软,肝颈静脉返流征(+),脾未触及,两下肢轻度凹陷性水肿化验检查:×109/L,。血气分析:PaO250mmHg,PaCO265mmHg初步诊断慢性支气管炎急性发作阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病(失代偿期)肺性脑病处理要点1、抗感染:氨苄青霉素、丁***卡那霉素静脉滴注2、解痉平喘:氨茶碱静脉注射3、利尿:速尿4、呼吸兴奋剂:尼可刹米5、化痰:必嗽平6、吸氧护理诊断:急性意识障碍/与缺氧与二氧化碳潴留所致中枢神经系统抑制有关预期结果:三天内意识障碍减轻或恢复正常护理措施:1。安置ICU,心电监护2。绝对卧床休息,给高枕卧位或半卧位或端坐位;做好保护性防范,以防意外(如加床栏,约束带等),空气新鲜,适宜的温(18-20℃)湿(50-60%),持续低流量(1—2L/min)低浓度(30-35%)吸氧5。暂禁食,必要时给高蛋白、高脂肪、。,,速度不宜过快,及时观察神志及呼吸频率、节律、深度变化,若出现恶心呕吐、烦躁不安、面色潮红、皮肤搔痒、肌肉颤动等表示过量,应减慢滴速并及时通知医生减量,严重肌肉抽搐者应及时停药10。备好抢救物品,必要时建立人工气道,,并及时记录及通知医生(1)神志、意识障碍是否加重、瞳孔的大小(2)皮肤紫绀、潮红、球结膜充血是否好转(3)呼吸深浅、频率和节律、心率和血压(5)痰量及性状、尿量及粪色(6)、血气分析值等变化评价:三天内病人意识障碍减轻或恢复正常护理诊断:气体交换受损/与肺泡及毛细血管大量丧失、弥散面积减少,导致V/Q比例失调有关预期结果:患者一周内呼吸困难减轻或缓解,血气分析值恢复正常护理措施:1。安置ICU,,,持续低流量(1-2L/min)低浓度(30—35%)吸氧4。,指导、教会病情稳定患者缩唇、腹式有效呼吸7。按医嘱给支气管解痉剂,如氨茶碱静脉注射,速度要缓慢,不得少于15分钟,注意有无血压下降、心律失常、心跳骤停等副反应;慎用吗啡和镇静剂如安定等8。备好抢救物品,必要时建立人工气道,给机械通气9。监测血电解质、血气分析值等变化:..评价:经抢救治疗及护理,病人呼吸困难缓解,血气分析值恢复正常护理诊断:清理呼吸道无效/与呼吸道分泌物过多或粘稠、咳嗽无力、意识障碍等有关预期结果:病人能有效咳嗽,痰易咳出,痰量减少咳嗽减轻(或保持呼吸道通畅)护理措施:、量、色、,评估病人咳痰能力3。鼓励病人多饮水4。保持呼吸道通畅,促进痰液引流:(1)对清醒患者鼓励用咳嗽排痰(指导并协助有效咳嗽)(2)对咳痰无力患者可湿化呼吸道,并定时(每1-2小时一次)翻身拍背,边拍边鼓励病人咳嗽(3)神志不清患者可进行机械吸痰,需注意无菌操作,吸痰前充分给氧,抽吸压力要适当,动作须轻柔,边吸边旋转边向外提拉鼻导管,每次吸痰时间不超过15秒,,注意皮试、疗效及副作用;、平喘等药物,注意疗效及副作用评价:经精心医治及护理,病人于一周内咳嗽减轻,痰易咳出,痰量减少护理诊断:心输出量减少/与肺动脉高压、右心后负荷过重、心肌收缩力下降等有关预期结果:病人能维持有效的心输出量,表现为血压、脉搏等正常护理措施:略护理诊断:体液过多/与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心输出量减少等有关预期结果:一周内病人水肿减轻,表现为尿量增加、下肢水肿好转,体重下降(〈2Kg左右)护理措施:略病例分析2男性,29岁,住院号38062。因寒战高热伴咳嗽咯铁锈色痰3天,于2002年5月10号入院。患者于一周前因受凉感冒,3天前突起寒战、发热,℃,两颞部搏动性头痛,无恶心及呕吐,同时伴咳嗽呈阵发性,痰液先为白色泡沫样,以后带铁锈色,较粘稠不易咳出,咳嗽及深呼吸时觉右侧胸部疼痛,呈针刺样。曾到厂医务室就诊,拟诊上呼吸道感染,给扑热息痛及头孢拉定口服,症状无好转。起病以来,神志清,胃纳减退,无心悸、气促,无腹痛腹泻,小便如常。既往健康,否认肺结核、肝炎等病史,无药物过敏史。体检:℃,P96次/分,BP110/,急性病容,巩膜无黄染,结合膜无苍白,口唇无紫绀,口角有疱疹,气管居中,颈静脉无怒张。右胸呼吸活动减弱,右背下部触觉语颤增强,叩诊呈浊音,呼吸音减低,闻及少许湿性啰音,左肺无殊。心脏各瓣膜区未闻及杂音,心浊音界正常。肝脾未及,移浊阴性。血象:×109/L,,L0。06,ESR64mm/h。胸部X线:右肺下叶呈大片密度增高阴影,右肋膈角稍钝。初步诊断为右下大叶性肺炎护理诊断:体温过高/与细菌感染引起体温调节障碍有关。预期结果:三天内体温下降或恢复正常护理措施:1、评估病人体温过高的早期症状和体征2、卧床休息,限制活动量,取舒适体位3、给高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质或半流质饮食;鼓励多饮水,每日摄入量在3000ml以上;高热、暂不能进食者则需静脉补液,滴速不宜太快,以免引起肺水肿4、测T、P、R、BPq4h,体温突升或骤降需随时测量并记录5、病人寒颤时注意保暖,高热时给予物理降温,大量出汗者应及时更换衣服和被褥,并注意保持皮肤清洁干燥6、做好口腔护理,应在清晨、餐后及睡前协助病人漱口7、按医嘱早期应用足量、有效抗感染药物,并注意观察疗效及毒副作用,发现异常及时报告评价:经精心护理病人于三天内体温恢复正常:..病例分析3患者,男性,30岁,农民。因畏寒、发热、咳嗽伴右下胸痛二天,今晨起呕吐两次,头晕明显而急诊入院。体检:℃,R24次/分,P104次/分,BP10。6/6。7kPa(80/50mmHg)。神清,口唇轻度发绀,心率104次/分,律齐,未闻病理杂音。右下胸呼吸运动减弱,可闻管样呼吸音。余无殊。实验室检查:血白细胞18。7×109/L,N>90%,并见中毒性颗粒。X线胸片:右下肺大片密度增高阴影。入院初步诊断:中毒性肺炎治疗原则:1、一般治疗;2、补充血容量:低分子右旋糖酐,5%葡萄糖盐水;3、纠正酸中毒:5%碳酸氢钠静滴;4、血管活性药物:多巴***、阿拉明静滴;5、糖皮质激素:地塞米松;6、抗生素:氨苄青霉素、丁***卡那霉素静滴;护理诊断:组织灌注量改变/与以下因素有关①细菌***直接损害微循环功能,引起毛细血管通透性增加、有效血循量减少②心肌收缩力减弱,心输出量降低③高热、代谢率增加而摄入不足预期结果:三天内血压及脉搏稳定在正常范围,PH、:(1)安置ICU,专人护理(2)去枕平卧或休克位,减少搬动,注意保暖,忌用热水袋(3)做好心理护理、限制探视(4)给高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮食,鼓励多饮水,暂不能进食可静脉补液(5)迅速给高流量(以4~6L/min为宜)鼻导管持续给氧,保持呼吸道通畅(6)准确记24小时出入量(7)测T、BP、R、P、q。,直到稳定8)迅速建立两条静脉通路,以利扩容和保证静脉给药,必要时作静脉切开,要妥善安排输液顺序:①一条迅速补充血容量,先输低分子右旋糖酐,后输5%GNS,速度先快后慢,量宜先多后少,见尿补钾,可根据CVP调整滴速(以中心静脉压不超过10cmH2O,尿量在30ml/h以上为宜),输液不宜过多过快,以免引起心衰和肺水肿。如血容量已补足,尿量仍<400ml/d,比重〈,应及时报告医生,注意有无急性肾衰竭②、足量、有效、联用、静脉给药。氨苄青霉素先做皮试,用药过程要观察有无全身及局部过敏反应,抗生素静滴最好维持24小时有效血浓度(并注意疗效及副作用)③另一条按医嘱纠酸,5%碳酸氢钠因其配伍禁忌较多可集中先行输入④碱性药物输完后再给血管活性药物,如多巴***、阿拉明等,这类药要单独一路静脉输入,随时根据血压调整滴速(维持SBP在90~100mmHg)⑤保持静脉输液通畅,防止药液外漏(9)严密观察下列病情,一有变化及时与医师联系①意识状态:先兴奋后抑制,反映休克时脑血流灌注情况及缺氧程度②血压:常在10。6/6。7Kpa(80/50mmHg)以下,脉压差小,提示心输出量减少,有效血容量不足,病重15—30′测一次③P:细弱不规则或不易触及表示血容量不足或心衰④R:早期浅快,后期不规则,呼衰⑤T:可高热,超高热或不升,若高热骤降至常温以下示休克先兆⑥皮肤色泽、温、湿度,反映皮肤血流灌注情况,四肢厥冷,示灌注不足⑦出血倾向:出血点、紫癜或针头易塞,表示DIC可能:..⑧尿量:常少尿或无尿,因肾缺血或肾小管坏死所,致必要时留置导尿(每h记录一次,>30ml/h尚好)(10)根据病情监测电解质,血气分析,并按医嘱予以处理评价:经医护人员的及时抢救及治疗,病人血压和脉搏已稳定在正常范围内病例分析4患者张××,男性,35岁,午后低热、乏力、盗汗已月余,伴干咳,少量粘液痰。今晨于吸烟后突然出现刺激性呛咳,并咯出鲜血约300ml左右,:神清,情绪紧张,消瘦,面色略苍白,℃,P100次/分,BP108/70mmHg,R22次/分,心率100次/分,律齐,右上肺锁骨上、下可闻及细湿罗音。X线显示右上肺野中、外带可见云絮状阴影,边缘模糊,其中有约2cm透亮区。血象:WBC11×109/L,,,ESR72mm/h,痰中找到结核菌。初步诊断:浸润型肺结核痰菌(+),进展期伴大咯血治疗原则:1、一般治疗2、垂体后叶素静滴3、给短程化疗方案2HRS/4HR4、配血备用,必要时输血(1)潜在并在症:窒息/与大咯血阻塞气道有关(2)体温过高/与结核菌感染有关(3)营养失调:低于机体需要量/与机体消耗增加,食欲减退有关(4)知识缺乏/与缺乏本病防治知识有关(或焦虑/与对本病的预后不了解有关)护理诊断:潜在并在症:窒息预期结果:不发生窒息护理措施:(1)绝对卧床休息,减少翻动,协助病人取患侧卧位,以利健侧通气和防止病灶扩散(2)解释咯血的原因与病情的关系,即使咯血量较多,输血可纠正,以消除病人紧张心理,指导病人将血轻轻咯出,说明屏气的严重危害性。对极度紧张、咳嗽剧烈者,必要时按医嘱给小剂量镇静剂、止咳剂;但对年老体弱、肺功能不全者要慎用强止咳剂,以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢而发生窒息。(3)暂禁食,咯血停止后给少量温凉流质或半流质(多饮水,多食含纤维素食物,以保持大便通畅。)(4)准备好抢救用物,如吸引器(留置床边),鼻导管、氧气、气管插管、气管切开包等,并配血备用。(5)做好口腔护理,及时漱口,擦净血迹(6)保持大便通畅,避免排便时腹压增大而引起再咯血(7)按医嘱应用垂体后叶素,观察止血疗效,注意有无恶心、腹痛、便意、心悸、面色苍白等不良反应,如出现应调慢滴速或通知医师。对有高血压、冠心病及孕妇忌用.(8)按医嘱给给短程化疗方案(2SHR/4HR)抗痨治疗,链霉素用药过程中要注意听力和肾损害的副作用,异烟肼和利福平均可空腹顿服,注意有无肝、肾功能损害.(9)配血备用,必要时按医嘱给输血,以补充血容量,但滴速不宜过快,注意输血反应(10)严密观察有无窒息先兆表现,如胸闷气促、紫绀、烦躁、情绪紧张、咯血不畅等。一旦出现窒息应立即通知医师,并让病人立即取头低足高位,轻拍背部,以便血块排出,并尽快用吸引器吸出或用手指裹上纱布挖出口鼻咽喉部血块,注意保持呼吸道通畅,必要时行气管插管或气管切开,以解除呼吸道阻塞(11)大量咯血不止者,可经纤支镜局部注射凝血酶或行气囊压迫止血等措施,护士应做好准备与相应的配合。(12)观察咯血量、色、性质及出血的速度,记24小时出入量,监测生命体征、瞳孔、意识等变化,并详细记录。评价:住院期间无窒息发生病例分析5:..男性,75岁。因咳嗽咳痰5月,痰中带血伴胸痛2月余,,咯少量白色泡沫痰,但不发热,未予重视。2月前受凉后咳嗽加剧,痰微黄,带血丝,伴畏寒发热,体温未测,并出现左胸部持续性疼痛。去院就诊,胸部X线及CT检查发现左肺门块影,,常痰中带血,经抗菌止血(药名不详)治疗,症状未见明显好转;1月后复查胸片及CT,发现左肺门块影增大,,无午后潮热、盗汗,无慢性咳嗽,无胸痛、心悸,无声音嘶哑。吸烟50年,每天半包余体检:T37。2℃,消瘦,中度贫血貌,无紫绀,两锁骨上及颈部淋巴结未及。气管无移位,颈静脉无怒张。左上胸呼吸动度及语颤减弱,叩诊较浊,呼吸音减低,无啰音及管状呼吸音。心无殊;肝脾未及;无杵状指。神经系统无殊。血象正常,OT试验阴性。X线胸片:两肺纹理增粗增多,×,边缘有毛刺;纤支镜见左主支气管()有一0。3-0。4cm的息肉状赘生物,表面出血。活组织病理为低分化鳞癌。初步诊断:原发性支气管肺癌护理诊断:疼痛/与癌细胞浸润,肿瘤压迫或转移有关预期结果:疼痛减轻或缓解护理措施:,观察其非语言表达,准确评估疼痛的部位、性质和程度等2。理解病人的痛苦,以同情、安慰和鼓励的语言与举止支持病人,以减轻心理压力,,指导病人采用放松技术,如读报、听音乐、看电视、交谈等;转移注意力,减轻疼痛强度4。提供安静环境,调整舒适的体位,、局部冷敷、,如度冷丁等;观察止痛疗效,注意成瘾性等副作用评价:经医护人员精心治疗和护理,病人疼痛得到缓解护理诊断:恐惧/与肺癌的确诊和预感到死亡威胁有关.(预感性悲哀)预期结果:恐惧减轻,能面对现实,提高生活的勇气。护理措施:。鼓励病人表达自己的心理感受,耐心倾听病人诉说,,建立良好的护患关系,尽量解答病人提出的问题和提供有益信息4。介绍本科室的技术力量及治疗效果较好的病例,让病人树立战胜疾病的信心5。要给病人有宣泄悲愤心理的机会6。帮助建立良好的社会支持网,鼓励亲属及朋友定期探视病人,帮助其克服恐惧心理,保持积极,乐观情绪,调动潜能与疾病斗争评价:病人能面对现实,提高了生活的勇气及质量护理诊断:营养失调:低于机体需要量/与癌肿致机体过度消耗、压迫食管致吞咽困难、化疗反应致食欲下降、摄入量不足等有关病例分析:6患者男性,23岁。慢性咳嗽、大量脓痰10余年,近半月因感冒后症状加剧,并出现反复咯血,,且迁延不愈,以后伴有反复发作的下呼吸道感染,继而出现慢性咳嗽,大量脓痰,痰量与体位改变有关,晨起或夜间卧床转动体位时咳嗽、咳痰量增加,每日痰量可达数百毫升,静置后可分层,痰和呼吸有臭味。体检:℃,呼吸24次/分,神软乏力,消瘦贫血貌;左下胸部可闻及固定、持久的粗湿啰音,呼吸音减低。心率96次/分,律齐,。胸部X线提示左下肺可见沿支气管分布的卷发状阴影。初步诊断:支气管扩张护理诊断:清理呼吸道无效/与痰多粘稠、无效咳嗽引起痰液不易排出等有关预期结果:痰易咳出,痰量减少,咳嗽减轻:..护理措施:1、卧床休息,取舒适体位,空气新鲜、流通,维持适宜的温、湿度,注意保暖2、做好心理护理,取得病人合作3、高热量、高蛋白、高维生素饮食、—2L/d,以稀释痰液4、做好口腔护理,减少感染机会,咳痰后及进食前用清水或漱口液漱口5、指导病人作有效咳嗽,必要时协助翻身、拍背6、按医嘱给抗生素、袪痰、雾化吸入等治疗,注意疗效及副作用7、指导病人作体位引流①做好心理护理,消除顾虑,以取得病人的合作②依病变部位不同,采取相应体位,同时辅以拍背,鼓励病人适当咳嗽,使痰液流出③每次15-20minBid或tid④引流过程要注意病情变化,如出现咯血,头晕,发绀,呼吸困难,出汗,疲劳等及时停止⑤引流完毕,给予漱口,并记录排出痰量和性质,必要时送检⑥引流宜在饭前进行,以免饭后引流致呕吐⑦必要时,可先超声雾化吸入或用袪痰药,以稀释痰液,提高引流效果8、如体位引流无效,必要时可经纤支镜吸痰,并滴入袪痰剂及抗生素,清除粘膜水肿和减轻支气管阻塞。9、观察咳嗽咳痰的量、颜色和粘稠度,与体位的关系,痰液是否有臭味;观察咯血的程度及发热、消瘦、贫血等全身症状,出现气促、发绀常表示病情严重评价:经医护人员的精心治疗和护理,病人的痰液变稀、痰易咳出,痰量减少,咳嗽减轻,体温下降护理诊断:有窒息的危险/与痰多粘稠、大咯血而不能及时排出有关预期结果:不发生窒息护理诊断:营养失调:低于机体需要量/与慢性感染导致机体消耗增多、咯血有关预期结果:体重增加,贫血减轻,全身情况明显好转COPD病史:病人男性,69岁,高中文化,已退休。病人反复咳嗽、咳痰30年,每于受凉后及天气转凉后急性发作,每年发作持续超过3个月,抗炎、止咳、祛痰治疗有效。近5年,开始出现活动后气促、呼吸困难,休息后缓解。2天前出现发热,咳黄黏痰,咳嗽无力,痰不易咳出,呼吸费力,喘息加重,夜间不能平卧,自服阿莫仙、葆乐辉等效果不佳,,丧偶,吸烟40年,每天1包,已戒烟2年,,家庭关系融洽。过去在某公司任经理,公费医疗。性格外向,开朗,病人及家属基本了解所患疾病的相关知识2、身体评估体温38。6。C,脉搏102次/分,呼吸26次/分,血压130/70mmHg。身高172cm,体重68kg。神志清醒。口唇发绀,皮肤黏膜无苍白、黄染及出血点,球结膜轻度水肿。浅表淋巴结未及肿大。颈部无异常。胸廓呈桶状胸,无皮下气肿。呼吸运动规整,触觉语颤减低,叩诊过清音,呼吸音粗,双肺满布哮鸣音,肺底散在湿罗音,胸膜摩擦音(—)。无心前区隆起,心尖搏动点位于左锁骨中线外第5肋间约0。5cm,心率101次/分,律齐,心音有力,,肝脾未及3、实验室及其他检查血常规:*109/L,中性粒细胞85%,血红蛋白134g/L,血小板102*109/:pH7。429,,;X线胸片见两肺纹理重,双下肺片状阴影男性,71岁,因反复咳嗽咯痰10年,活动后气急3年,加重6天,,反复咳嗽、咯白色泡沫粘痰,以清晨和夜间为多。每年发作连续三个月以上,,快步行走或登楼时感气急。休息后缓解,无心悸、胸痛。6天前受凉后鼻塞流涕。发热(体温未测),咳嗽加剧,呈阵发性,痰黄而粘稠,昼夜约半小碗,静置后不分层,稍动即感胸闷气急,,无咯血及心悸、心前区痛、夜间阵发性呼吸困难史,无少尿浮肿史。无高血压史。嗜烟30余年。体检:体温37℃,脉搏88次/分,呼吸24次/,平卧位,唇稍紫绀,气管居中,颈静脉无怒张。桶状胸,两肺呼吸运动及语颤减弱,叩诊过清音,呼吸音减弱,可闻及散在湿啰音。以两背肺底部较多,心尖搏动未触及。心界缩小,心音减弱,P2无分裂及亢进,心律齐,无杂音。肝脾触诊不满意,肝上界第六肋:..间,肝颈静脉反流征(-)。两下肢无浮肿,无杵状指(趾)。实验室检查:血象:×109/L,中性0。93,。X线胸片:两肺透亮度增高,纹理增粗紊乱,两肺下野可见散在小片状密度增高阴影,沿肺纹理分布,边界不清,两膈下降。肋间隙增宽,纵隔变窄,心脏垂位。心电图:窦性心律,肢导联低电压。病例分析7患者,女,69岁,农民心悸,胸闷8年,下肢浮肿2年,加重伴尿少3天患者8年前开始出现间断性心悸,胸闷,劳累后明显,由于经济条件差未曾医治,症状逐年加重,2年前开始出现下肢浮肿,以下午较重,3天前心悸胸闷加重,伴有呼吸困难,夜间不能平卧而来院查体:T、Bp正常,脉搏110bpm,呼吸喘促,口唇发绀,颈静脉怒张,双肺底闻细湿罗音,心界向左右增大,心率120次/分,律不齐,心尖区闻Ⅲ级吹风样SM及隆隆样DM,向左腋下传导1、写出该患者完整的诊断2、提出主要的护理诊断3、制定完整的护理措施答案见作业病例分析:8心律失常病史:患者男性,55岁,农民。发热、鼻塞二天,大汗淋漓呈短暂意识不清半天,、鼻塞,稍感头痛、咳嗽,未予治疗。今天下午1时体温增高,全身不适,即去当地医疗站就诊,测体温39℃,给予复方氨基比林2毫升和庆大霉素8万单位肌注。用药10分钟后患者大汗淋漓,神志较淡漠,并有短暂意识不清,唤之不应,两眼向上凝视,两手握拳,每次发作约持续数分钟,共4-,无大小便失禁。因病情危重,下午七时由救护车急诊送入院。。无癫痫发作史。平时抽烟,每日10支左右。。体格检查:℃,P38次/分,R26次/分,BP82/58mmHg,神志清,精神较淡漠。唤之能应,头面部出汗多,皮肤湿冷,口唇稍发绀。巩膜无黄染,两侧结膜充血,两侧瞳孔等大,约3mm,对光反应灵敏,咽充血,两侧扁桃体(++).颈软,气管居中,甲状腺无肿大。两肺呼吸音清晰,,心率38次/分,心尖区第一心音强弱不一,,无压痛,肝脾未及。两下肢无凹陷性水肿。布氏征(-),克氏征(-),巴氏征(-).心电图报告:各导联P-P间期和R—R间期各有其固定节律,两者间毫无关系;P波频率86次/分,QRS波频率36次/分;QRS波宽大畸形,时间〉0。12秒,诊断:完全性房室传导阻滞。住院经过:入院后用青霉素抗感染;输液;异丙肾上腺素1毫克放于500毫升液体中静滴;能量合剂、、两眼凝视发作,24小时后病情好转,短暂意识不清发作明显减少,48小时后不再发作,精神好转,心率增快至72次/分1、心电监护,卧床休息,舒适体位,保持环境安静,限制探视,保证充分休息。2、给低盐、高蛋白、高维生素饮食,少量多餐,避免刺激性食物、戒烟、酒、浓茶和咖啡3、必要时持续给氧,以4-6L/min(中流量)为宜4、做好心理护理,说明紧张、恐惧不仅加重心负荷,更易诱发心律失常5、测生命体征q。,必要时随时监测6、保持大便通畅,必要时给缓泻剂7、建立静脉通路;备好纠正心律失常的药物及其他抢救药品,除颤器,临时起搏器等8、按医嘱正确给抗心律失常药物,静脉滴注应缓慢,静滴速度严格按医嘱执行,同时做好心电监护,注意用药过程中及用药后的心律、HR、BP、P、R,意识,判断疗效和副作用9、严密心电监护,一旦发生下列情况,要立即通知医师,并作好抢救配合:(1)潜在引起猝死危险的心律失常①频发室早:〉5次/分②多源性室早:同导联出现不同形态的室早③成对或成联律的室早:连续出现二个或早搏呈规律地出现,如二、三联律④RonT:室早落在前一心搏的T波上:..⑤第二度Ⅱ型AVB:P-R间期固定,P波后有QRS脱落(2)随时有猝死危险的严重心律失常①室速:连续三个或三个以上室早②室颤:P-QRS—T消失,代之以不规则的波浪形曲线③Ⅲ度AVB,房室完全分离,P与QRS各自独立无关10、监测生命体征,皮肤颜色、温度、尿量、意识等有无改变11、监测血气分析,电解质及酸碱平衡情况,尤其注意有无低钾、低镁12、一旦发生室颤,心脏停搏,阿一斯等表现,应立即进行心肺脑复苏术病例分析9典型病例:患者,男性,70岁。因咳嗽、咳痰、气急20余年,加剧、:℃,P120bpm,R35次/分,BP100/70mmHg。意识模糊,唇绀,皮肤潮红多汗。颈静脉怒张。桶状胸,,律齐,未闻及病理性杂音。腹软,肝肋下3cm,质软,肝颈返流征(+),脾未触及,两下肢轻度凹陷性水肿。血常规:×109/L,中性0。83。血气分析:PaO245mmHg,PaCO275mmHg初步诊断:慢性肺源性心脏病(失代偿期)肺性脑病处理要点:1、抗感染:氨苄青霉素、丁***卡那霉素静脉滴注2、解痉平喘:氨茶碱静脉注射3、利尿:速尿4、呼吸兴奋剂:尼可刹米5、祛痰:必嗽平6、吸氧Q:1、结合本病例请写四个主要护理诊断。2、请写出本病例急性期相应的护理措施护理诊断:急性意识障碍/与呼吸衰竭导致缺氧与CO2潴留有关气体交换受损/与肺泡及毛细血管大量丧失、弥散面积减少,导致通气与血流比例失调有关清理呼吸道无效/与意识模糊、咳嗽无力、痰多粘稠、咳痰不畅有关心输出量减少/与心功能不全有关活动无耐力/与肺部原发病及肺、心功能下降引起慢性缺氧有关体液过多/与右心衰竭体循环淤血有关护理措施1、安置ICU、心电监护2、绝对卧床休息,高枕卧位、半卧位或坐位3、暂禁食、必要时鼻饲4、给氧,持续低流量低浓度吸氧,以1~2L/min为宜5、记24小时出入量,,注意口腔、皮肤护理6、遵医嘱给氨苄青霉素静滴,用前询问过敏史,皮试,注意全身和局部过敏反应7、遵医嘱给氨茶碱静脉注射,注射速度要缓慢,不少于15分钟,并注意有无血压下降、心律失常、心跳骤停等副反应8、遵医嘱给速尿,注意有无水、电酸碱失衡等副作用9、遵医嘱给尼可刹米,如出现颜面潮红、面肌颤动、燥烦不安等表示过量,应减慢滴速并通知医师10、遵医嘱给必嗽平祛痰,稀释痰液,以利控制感染11、输液过程中,要注意滴速,必要时以中心静脉压调整滴速,以免过多过快引起急性肺水肿12、严密观察以下病情变化,并及时记录及通知医师①神志、意识障碍是否加重,瞳孔的大小②皮肤紫绀、潮红、球结膜充血是否好转:..③呼吸深浅、频率和节律,痰量及性状④心率和血压⑤尿量和粪色⑥浮肿是否消退⑦监测血电解质,血气分析,血常规等变化13、必要时无菌鼻导管吸痰,保持呼吸道通畅病例分析10心脏瓣膜病患者,女性,28岁,农民。因“反复心悸、胸闷、夜间不能平卧三年,加重伴发热半月”入院。患者3年前因劳累后出现心悸、胸闷、夜间不能平卧,每夜阵发性气急发作2~3次,每次持续半小时,曾去当地医院求诊,诊断为“心脏病”。经医治后(用药不明),症状缓解。以后反复出现上述症状,常以感冒、劳累为诱因。半月前出现咽痛、咳嗽、咳脓性痰,并有发热,心悸、胸闷明显,夜间不能平卧,整日呈坐位。无胸痛、晕厥及抽搐,无明显关节痛、咽痛等病史。入院时体检:℃,P108次/分,R28次/分,BP140/50mmHg。神志清,精神软,消瘦。端坐位,口唇发绀。全身无环形红斑及皮下小结,无出血点,浅表淋巴结无肿大。无突眼,巩膜无黄染,甲状腺Ι肿大,无震颤及血管杂音,颈静脉充盈,肝颈返流征阳性。两肺下部可闻及湿性啰音,以右侧明显,心尖搏动弥散,心界向两侧扩大,无明显震颤;心尖区可闻及3/6级吹风样SM,向腋下传导,及隆隆样DM,主动脉瓣第二听诊区可闻及叹气样DM;心率108次/分,律齐;S1亢进,P2亢进;腹平软,肝肋下1cm,脾肋下1。5cm,移动性浊音阴性。下肢轻度凹陷性浮肿辅助检查:血象:Hb68g/L,WBC12×109/L,,尿常规RBC++,管型未见大便常规正常,隐血试验阴性血沉:76mm/h,抗“O”:833u,CRP:阳性。EKG:窦性心动过速、左房左室肥大,心肌损害X线胸片:两肺门阴影增浓,后前位普大心,,提示肺炎住院经过:患者入院后给予低盐饮食,西地兰、狄高辛、双氢克脲噻、***化钾、消心痛、强的松、青霉素80万uBid等治疗半月后,:,气促明显,呈端坐位。心衰未能纠正。护理诊断体温过高与风湿活动