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】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。:..神经外科疾病护理常规一般疾病护理常规1、休息与卧位一般病人应卧床休息,病情危重者要绝对卧床休息,意识障碍、呼吸道分泌物增多不易咳出者取头高脚低位或半卧位,头偏向一侧。2、饮食与营养给与营养丰富的饮食,增加新鲜蔬菜及水果,以利大便通畅。轻度吞咽障碍者宜吃半流食,进食速度要慢,以防呛咳。意识障碍、吞咽困难者给鼻饲或中心静脉营养支持。高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水。3、观察病情密切观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、肢体活动变化及有无抽搐等,如有变化随时通知医生。4、危重病人病情危重者做好重症护理及液体出入量的记录。备好有关的急救器械和药物,并保持性能良好,呈备用状态5、安全护理意识障碍、偏瘫症状、癫痫发作者应加床档,防止坠床。对于视力障碍、瘫痪、认知障碍、年老者等应防止碰伤、烫伤、跌伤和走失,不要远离病房或单独外出。6、排泄护理尿潴留者给予留置导尿,定期做膀胱功能训练。尿失禁者保持会阴部及尿道口清洁,勤换尿垫和床单。大便失禁者及时清除排泄物,保护肛周皮肤,保持大便通畅。7、基础护理室内定时通风换气,温度适宜。注意口腔、皮肤、会阴部的清洁。协助病人饭前便后洗手,定时洗澡、剪指甲、洗脚、洗头、理发等。8、瘫痪护理保持良好肢体位置,各个关节防止过伸或过展,定时进行体位变换,鼓励主动运动,预防肌肉萎缩及肢体挛缩畸形。9、心理护理鼓励病人树立战胜疾病的信心,积极配合医疗和护理。10、药物护理正确、按时指导病人用药。11、健康指导向病人及家属介绍家庭护理技术和巩固疗效,预防复发的注意事项。-1-:..危重疾病护理常规一、密切观察病情变化1、每15~30分钟巡视一次,主要观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动等,及时发现病情变化,立即报告医生,配合抢救,并做好记录。2、持续应用监护仪监测,~1小时监测体征一次,病情平稳后1~2小时监测一次。3、观察伤口敷料是否干燥,若渗出过多通知医生及时更换。4、观察各种引流管是否通畅,固定是否妥善,防止受压、扭曲、脱出等,尤其是做各种医疗护理操作时。记录引流物的量、颜色、性状。5、观察有无癫痫等。二、正确安置体位1、全麻未清醒取平卧位、头偏向一侧,全麻清醒血压平稳后应采取头高位(可抬高床头15~30°),去骨瓣减压窗处禁止受压。2、昏迷病人取平卧位或侧卧位。3、有脑脊液漏者,头部要垫无菌小巾或无菌棉垫。耳漏患者应平卧位或患侧卧位,禁忌向健侧卧位。4、颅内压增高时取头高脚低位,有利于颈静脉回流,降低颅内压;低颅压时取平卧位,以减轻头痛。5、幕上开颅术后,应卧向健侧,避免切口受压;幕下开颅术后,早期宜去枕侧卧;翻身时应有人托扶头部使头颈成直线,避免扭曲。6、有偏瘫的病人侧卧位时应尽量卧向健侧。三、呼吸道护理1、有气管插管(口咽通气道)的病人要注意观察,病人出现咳嗽反射或麻醉清醒有吞咽反射后通知医生拔除。2、保持呼吸道通畅,及时清除口腔及上呼吸道的分泌物,加强吸痰,预防肺部并发症。根据病情决定吸痰频率,动作轻柔、迅速、有效,一次吸痰时间不能超过15秒,深度以引起病人咳漱反射为宜。3、注意保暖,加强翻身扣背,防止受凉和痰液坠积。4、加强湿化,若病人痰液粘稠,可行超声雾化吸入,根据医嘱每日2次或每6小时一次。5、注意观察呼吸的频率、幅度,有无呼吸困难、紫绀、痰鸣音等,发现异常及时通知医生,根据医嘱给予持续氧气吸入。6、行气管切开患者,按气管切开护理常规护理。四、消化道护理-2-:..1、麻醉清醒后先给病人试喂少量温开水,如无呛咳,术后1~2日内可进食流质饮食。以后逐渐改为半流饮食。2、吞咽困难者及昏迷者,给予鼻饲饮食,鼻饲时床头应抬高,并在每次鼻饲前抽吸胃内容物。3、观察有无应激性溃疡的迹象,一旦发现消化道出血,暂禁食,留置胃管,遵医嘱胃内注入冰盐水、正肾、云南白药等止血,必要时全身应用止血剂或给予输血等。4、记录24小时出入量,待病情平稳后停止。5、保持大便通畅。排便不畅者,可给予开塞露、人工通便或缓泻剂等。五、泌尿系护理留置导尿期间应采取各种措施避免泌尿系感染的发生。1、%的碘伏消毒尿道口2次。2、留置尿管每周更换一次,集尿袋根据情况随时更换。3、观察尿液的量、颜色、性状,若出现浑浊、絮状物时应通知医生行检查以判断是否出现感染。4、翻身或搬动病人时夹闭尿管,防止尿液逆流,发生感染。5、必要时遵医嘱行膀胱冲洗,每日2次,药液可用生理盐水+庆大霉素8万单位或遵医嘱。六、用药护理1、遵医嘱按时按量输入各种药物,并严格掌握各种药物的性能(作用、不良反应、配伍禁忌、注意事项等),密切观察用药后反应。2、特殊用药如20%甘露醇应快速在20~30分钟内输完;降压药硝普钠、缓解血管痉挛药尼莫地平等需限制输入速度的药物应尽量单开一路并使用输液泵,同时加强巡视。3、输液不畅时根据情况可先建立新的静脉通路,避免患者停止输液时间过长。七、安全护理1、对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全,合理使用保护性用具(床档、约束带等)。2、牙关禁闭、抽搐的病人,可用牙垫,防止舌咬伤。3、正确执行医嘱,确保病人的医疗安全。八、预防并发症的护理1、眼部护理:对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理,可滴眼药水、涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。2、口腔护理:应每日行口腔护理2次。口唇干裂者涂以石蜡油或润唇-3-:..膏;张口呼吸者,应予以盐水纱布覆盖。3、皮肤护理:每1--2小时翻身一次,按摩受压处皮肤,保持皮肤清洁,保持床铺平整、清洁。脊髓损伤或术后的病人要采取轴线式翻身法。4、保持肢体良好的功能位,给予体位垫,以预防关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。应尽早协助病人进行被动运动,并按摩肌肉,以预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩,每日至少2~3次,每次15~20分钟。5、补充营养和水分:危重病人机体分解代谢增强,消耗大,蛋白质分解加速,对营养的需求增强,因此应注意补充营养,给予高热量、高蛋白、富含维生素易消化的饮食,因危重病人的消化功能减退,为保证其有足够的营养和水分,应设法鼓励进食,对不能进食者给予鼻饲或完全胃肠外营养。有的危重病人可并发应激性溃疡,表现为咖啡色胃液或柏油样便,应给予胃肠减压,禁食水,静脉滴注氨基酸、脂肪乳等,以维持机体的正常需要。对水分大量丢失者应注意补充足够的水分。6、做好高热的护理危重患者多伴有发热,为体温调节中枢异常而引起,体温可高达38—40℃。高热可加速提内新陈代谢活动,加重脑缺氧和脑水肿,故应积极处理,每日测量体温4次,必要时每2—4小时测量一次,给予药物、物理降温,腋下、腹股沟等处放置冰块,或行温水擦浴,亦可以应用颅脑降温仪。高热时要加强口腔护理和皮肤护理,对老年、小儿患者还应注意预防肺部并发症。十一、做好心理方面的护理。-4-:..颅脑损伤护理【概述】多见于交通、工矿作业等事故,其他未自然灾害、爆炸、火器伤、坠落、跌倒、各种锐器、钝器对头部的伤害等。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独或合并存在。【评估要点】1、健康史:详细了解受伤过程、程度、受伤时间,有无中间清醒期、逆行性遗忘,受伤当时有无口鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生,是否出现头痛、恶心、呕吐等情况;初步给予判断;了解现场急救情况;了解既往史。2、身体状况:全面检查,判断损伤的程度及类型;评估损伤后的症状及体征;了解有无神经系统症状、病人的生命体征是否平稳、意识状态、瞳孔及神经系统体征的变化。3、心理及社会支持情况:了解病人及家属的心理反应、对伤后功能恢复的疑虑,家属对病人的支持能力和程度。一般颅脑损伤护理【护理措施】1、注意观察生命体征、意识、瞳孔的变化。2、适当解释,缓解病人的紧张情绪。加强心理护理,帮助其正确认识疾病。3、镇静镇痛,头痛者遵医嘱适当给予止痛剂,禁用吗啡类药物。4、注意休息,适当抬高床头15---30度。5、应用抗菌药物预防感染。【健康指导】避免剧烈运动;定期进行复查,有病情变化及时就诊。重症颅脑损伤护理【护理措施】-5-:..1、床头抬高10~30°,昏迷病人头偏向一侧。2、保持呼吸道通畅,及时清除口鼻腔的分泌物,给予氧气吸入。3、加强营养:早期可采用肠外营养,待肠蠕动恢复后,逐渐过渡到内营养。定期评估病人的营养状况。4、注意补液量和补液速度,记录24h出入量。5、密切观察病情变化,如意识、生命体征、瞳孔、肢体活动情况等。6、预防并发症的发生:保持皮肤清洁,定时翻身叩背,保持呼吸道通畅;保持肢体功能位,预防足下垂,加强肢体功能锻炼。7、丘脑下部损伤病人出现尿崩症,记录尿量。眶部损伤、面瘫或昏迷病人,眼分泌物增多时,应定时清洗,必要时给予抗生素眼药水或眼药膏,眼睑闭合不全者,用油纱或眼罩覆盖尽量使之贴合,必要时可将眼睑暂时缝合,并给予抗生素眼药膏,以防暴露性角膜炎。8、保持大便通畅,避免颅内高压病人因用力排便诱发脑疝。对大小便失禁者加强会阴和臀部的护理,及时清洗,保持会阴部和臀部干燥,以防发生压疮及臀红。9、病情稳定后应加强肢体及语言等功能练****健康指导】1、轻型病人鼓励尽早自理生活,消除“脑外伤后综合症”的预感。重型颅脑损伤病人在神志体力逐渐好转时,常有头痛、眩晕、耳鸣、记忆力减退、失眠等症状,向病人作适当解释,让病人知道有些症状是属于功能性的,是可以恢复的,鼓励病人面对现实,树立康复的信心。2、外伤性癫痫病人服用抗癫痫药物,症状完全控制后,坚持服药1—2年,逐渐减量后才能停药;不可突然中断服药,不能单独外出、登高、游泳等,以免意外。3、康复训练:脑损伤后遗留的语言、运动或智力障碍在伤后1---2年内有部分恢复的可能,应提高病人的自信心;协助病人制定康复计划,进行废损功能训练,以提高生活自理能力及社会适应能力。4、若有颅骨缺损者应注意避免局部碰撞,半年后进行颅骨修补。颅内肿瘤护理【颅内肿瘤好发的年龄及部位】可发生任何年龄,以20-、儿童以后颅窝及中线肿瘤较为多见,主要为髓母细胞瘤、颅咽管瘤及室管膜瘤。成年人以大脑半球-6-:..胶质细胞瘤最为多见,如星形细胞瘤、胶质母细胞瘤;其次为脑膜瘤、垂体瘤及神经瘤等。以40岁左右为发病高峰。老年人以胶质母细胞瘤和转移瘤为多。颅内原发性肿瘤在性别上差异不明显,男稍多于女。垂体瘤好发于鞍部,听神经瘤好发于小脑桥脑角,血管网状细胞瘤好发于小脑半球,髓母细胞瘤好发于小脑蚓部,%,大脑半球胶质瘤以星形细胞瘤为多,%脑膜瘤好发于大脑半球凸面、鞍结节、蝶骨嵴、矢状窦旁、大脑镰、小脑桥脑角、颅底等,颅内转移瘤与胶质瘤类似,大脑半球多见(%)右侧多于左侧。【围手术期护理】1、护理评估(1)有无颅内压升高及脑疝前症状(2)有无神经功能障碍(3)知识了解程度:特殊检查、手术(4)心理状态:对手术的态度(5)自理能力(6)伤口及体外引流2、术前护理常规(1)完善术前各种检查:血、尿常规,肝、肾功能、心、肺功能,出凝血时间,血型,血糖,内分泌化验,CT,核磁检查(2)心理护理(3)饮食护理(4)呼吸道准备(5)指导病人床上使用便器(6)术前一日:,术前晚剃头(垂体瘤经蝶入路者剪鼻毛),12mn禁水(7)术日晨:、P、R、,,换上干净的内衣,-7-:..,应暂时夹闭引流管。3、术后护理(1)搬运:轻稳,专人固定头部,防止头颈部过度扭曲(2)体位:全麻未醒-去枕平卧,头偏向一侧,清醒后——床头抬高15—30度幕上开颅——卧向健侧后颅窝开颅——去枕侧卧一侧肿瘤过大——24小时内避免患侧卧位休克——头低位躁动不安——约束四肢,加床档(3)密切观察颅脑、生命体征、神经功能、伤口敷料情况,出现下列情况下之一者为可疑水肿,,,体温突然升高(4)保持呼吸道通畅(5)饮食护理(6)脱水治疗的护理,准确记录出入量,防止水电解质紊乱(7)伤口与引流的护理(8)并发症的护理:口腔、皮肤、肺部、肢体功能位、角膜、消化道、便秘等。【康复护理】(1)恶性肿瘤出院后两周可行放疗或化疗(2)去骨片减压者若压力升高为肿瘤复发,应及时就诊,外出的时候戴帽子(3)幕上肿瘤癫痫者需要长期服用抗癫痫药,定期查白细胞及肝功能(4)瘫痪者加强功能锻炼(5)失语、智力下降者应给与耐心的语言及智育训练。垂体腺瘤护理-8-:..【评估要点】1、病情评估:观察病人的意识状态,有无颅内压增高、记忆力减退、智能障碍及精神错乱等症状;有无脑膜刺激征的表现;有无皮质醇增多症、垂体功能低下的症状等。2、对垂体瘤的认知程度及心理承受能力。3、自理能力。【术前护理】1、心理护理:垂体瘤病人有自我形象紊乱,如巨人症,面容的改变,肢端肥大症,对手术的紧张、恐惧心理,如给病人有讲解手术方法,让其探望同期住院病人相同疾病成功病历,让病人心中有数,树立信心,消除紧张、恐惧心理,证实自己的疾病。2、内分泌检查:脑垂体为重要的内分泌器官,同人体成长、发育、月经、妊娠,泌乳及第二性征,还与内分泌腺、甲状腺、肾上腺、性腺等密切相关,所以测定脑垂体的多种激素的变化对垂体瘤早期诊断具有重要意义。3、垂体瘤病人由于视力障碍,所以有外伤的危险,外出活动时应有专人陪伴,防止摔伤,病区内布局合理,物品摆放整齐,无障碍物,协助病人定餐,洗漱、保持地面干燥、清洁、无水迹,防止滑倒。4、经口鼻蝶窦入路术前护理:检查鼻腔有无感染,蝶窦炎,术前三天应用抗生素滴鼻(1%***),清洁口腔(洗泌泰漱口液漱口),术前一天剪鼻毛,先用石蜡油软化鼻毛:然后剪干净,再用清水棉签擦拭干净,准备手术。5、手术前一日护理:配血、抗菌素皮试、剃头、剪指甲,洗澡检查头部是否有毛囊炎,头皮是否有损伤。手术前一晚睡眠差遵医嘱给予镇静剂。6、手术晨准备:测T、P、R、BP,有无异常及时与医生联系,术晨再次剃头,并用肥皂水洗头,清水冲净,消毒后用无菌小巾包头;嘱病人脱去内衣、内裤,换上干净病号服,嘱病人取下戒指、假牙、手表等贵重物交家属保存。如果术晨病人体温过高,女病人有月经来潮及时通知医生,按医嘱给术前用药。【术后护理】1、生命体征观察:术后立即测量血压、脉搏、呼吸,每30—60分钟观察一次,麻醉清醒后每2h观察一次,同时注意观察意识和瞳孔的变化;如果瞳孔不等大,血压偏高、脉搏、呼吸异常,麻醉未清醒前出现异常兴奋、躁动、延迟清醒往往提示有术后脑水肿、颅内血肿等并发症,及时通知医生处理。-9-:..2、保持呼吸道通畅:术后病人取平卧位,头偏向健侧,防止舌后坠。有气管插管病人出现不耐管或咳嗽反射时,及时通知医生拔除气管插管,及时清除口腔及上呼吸道分泌物,并注意观察有无呼吸困难、紫绀、痰鸣音等;全麻清醒前病人易出现舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物阻塞,应及时清除呼吸道分泌物以免误吸。3、麻醉清醒后头部应抬高15—30度,监测生命体征,垂体瘤病人应观察病人有无尿崩症,记24h出入量,遵医嘱及时监测血钾、钠、***及尿比重,异常给与纠正;及时观察皮肤弹性、脱水指征,保持静脉畅通,鼓励病人多饮水,特别是盐开水,补充丢失的钾、钠,禁食含糖类高的食物,以免引起渗透性利尿,多食含钾高的饮料,含钠高的食物,如橙汁、咸菜等,遵医嘱补充各种电解质。4、视力改变:垂体瘤病人病变可压迫视交叉,可引起视野偏盲;术后观察视力是非常重要的。垂体瘤切除后,压迫症状解除,视力应有改善,遵医嘱做视力视野检查,视力有所恢复。5、观察伤口有无渗血、渗液。伤口裂开及伤口剧烈疼痛,应及时通知医生处理。6、如病人出现剧烈头痛,烦躁不安、脉搏、血压改变,应立即通知医生,如为颅内压增高,可抬高床头,遵医嘱给予20﹪甘露醇快速输入。7、术后病人应每天口腔护理两次,指导病人可用生理盐水等漱口,预防口腔感染的发生。8、长期卧床病人活动下肢,防止静脉血栓形成,注意肢体功能锻炼,防止废用性综合症。9、经口鼻蝶入路手术的患者注意防止颅内感染,术后使用抗生素,术后三天拔鼻腔填塞纱条;注意脑脊液鼻漏,如果出现,严格卧床,观察并记录脑脊液外漏量、性质、颜色,枕下铺无菌小巾,定时更换;注意保暖,预防感冒,避免咳嗽、打喷嚏等,以免加重漏口损伤;不经鼻腔吸痰及插胃管,以免导致逆行感染,每日定时做口腔护理两次,保持室内空气新鲜、定时通风。【健康教育】1、休息:嘱患者出院后全休半年,每日卧床休息10小时以上。2、饮食:选择营养丰富、可口饮食,多食肉、蛋、鱼、新鲜蔬菜、水果,术后一个月积极预防感冒和便秘。3、伤口护理:伤口愈合时会出现痒的感觉,禁搔抓,可用75%酒精擦洗,一个月后可洗头。4、活动:避免重体力劳动,避免过强运动,外出活动时应有人扶,如-10-:..果有癫痫发作的可能,注意先兆症状,及时预防以免外伤。5、服药:出院后继续服药,注意药物不良反应。随时查血药浓度,以免药物中毒。6、三个月后到门诊复查,如果患者出现视力障碍,多饮多尿,剧烈头痛、呕吐等颅内压增高症状,可能为垂体瘤复发,及时到医院就诊。脑膜瘤护理【概述】脑膜瘤好发的部位:矢状窦旁、鞍结节、筛板、海绵窦、桥小脑角、小脑幕。【评估要点】1、病情评估:询问病人的起病方式;评估病人的意识状态,有无偏瘫、视野缺失、失语等;有无癫痫症状的发生。2、对脑膜瘤的认知程度及心理承受能力。3、自理能力。【护理措施】(一)术前护理1、同一般开颅手术护理常规。2、病人有视力下降、视野缺损、应注意病人安全,外出时有人陪护。3、老年患者常以癫痫为首发症状,故安放床档,避免癫痫发作病人出现意外。(二)术后护理1、麻醉清醒后血压平稳,床头抬高10—30度,以利颅内静脉回流。2、严密观察意识、瞳孔及生命体征变化,出现颅内压增高的症状及时通知医生,给予对症处理。3、肿瘤位于失状窦旁、中部、额顶部、注意病人肢体活动情况。4、肿瘤位于额叶、颅前窝注意观察病人精神症状。5、肿瘤位于左侧半球的凸面,观察各种失语的发生种类,采用有效的沟通方式与病人交流,对病人进行言语训练。6、巨大脑膜流病人出现颅内压增高者,观察头痛的程度、神志、瞳孔、生命体征变化、防止脑疝发生。7、有癫痫病史者应用抗癫痫药物。观察癫痫发作的先兆、持续时间、性质、次数、加放床档保护。-11-:..8、出现精神症状者,遵医嘱对症用药,注意保护病人,并需专人陪护。9、有颅神经损伤者症状可能加重,病人可出现焦虑,做好心理护理。【健康指导】1、出院1个月后在洗头。2、讲解按时服药的重要性,不可骤然停药或换药。3、保证充足的睡眠,每天连续睡眠8---10小时。4、合理搭配饮食。5、应逐渐增加肢体活动量和语言训练的力度。6、遵医嘱定期进行放疗或化疗,预防肿瘤的复发。7、若出现头痛、呕吐等症状应及时就诊。脑出血护理【评估要点】1、病情评估:评估病人的生命体征、意识、瞳孔、肢体活动情况,出血的诱因及出血的次数;有无癫痫及高血压病史;有无恶心、呕吐、面色苍白等症状;有无神经系统功能障碍,是否影响病人的自理能;注意病人有无进行性颅内压增高及脑疝症状。2、评估病人及家属的心理状况,对手术治疗方法、目的和结果有无充分了解,有无思想准备等。3、评估病人有无高血压病史、颅内血管情况等病史。【术前护理】1、病人在出血早期应绝对卧床休息。2、严密观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动等变化,及时发现出血及再出血的体征。3、血压升高时,应遵医嘱给予降压药,并观察用药后的效果。4、严密观察癫痫症状发作的先兆,持续时间、类型,遵医嘱给予抗癫痫药。5、应用脱水药物时应遵医嘱在规定时间内滴完。6、避免各种不良刺激,如用力咳嗽,情绪过分激动等等。7、防止大便干燥、用力排便,给予缓泄剂。8、给予清淡`易消化的饮食。9、有手术指征者给予术前准备行手术治疗。【术后护理】-12-:..1、同开颅手术一般护理。2、全麻未清醒病人取平卧位,头偏向一侧,全麻清醒血压平稳后抬高床头15—30度,幕上开颅者应卧向健侧,避免伤口受压。幕下开颅者早期宜无枕侧卧位,翻身时应有人扶托头部使头颈成直线,避免扭转。躁动不安时要约束四肢,加床档防止坠床。3、病情观察(1)密切观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化,同时注意观察肢体活动、语言、头痛等的变化。(2)伤口敷料是否干燥,若渗出过多时应及时通知医生。(3)头部引流管是否通畅,应妥善固定,防止受压,扭曲,脱出等,尤其是做各种医疗护理操作时,记录引流物的量、色、性状。(4)观察有无癫痫的发生。4、呼吸道管理(1)通气道在病人麻醉清醒有吞咽反射后才能拔除(2)持续低流量吸氧,直到无缺氧征象后才能停止(3)保持呼吸道通畅,加强吸痰,预防肺部并发症。根据病情决定吸痰频率,动作轻柔、迅速、有效,一次吸痰时间不能超过15秒,深度以引起病人咳嗽反射为宜。(4)注意保暖,加强翻身叩背,防止受凉和痰液坠积(5)加强湿化,张口呼吸者在口鼻外敷两层湿纱布。(6)必要时行气管切开术,按气管切开常规进行5、消化道护理(1)麻醉清醒后先给病人试喂少量温开水,如无呛咳术后1~2日内可流质饮食,以后逐渐改为半流食、普食。(2)吞咽困难及昏迷者,给予鼻饲饮食,鼻饲时床头需要抬高,并在每次注入前回抽胃内容物。(3)记录24小时出入量,待病情平稳后停止。(4)观察有无应激性溃疡的现象,一旦发现上消化道出血,暂禁食,留置胃管,注入冰盐水,凝血酶或云南白药等止血,每4~6小时一次,必要时全身使用止血剂或给予输血等治疗。(5)保持大便通畅。6、泌尿系护理留置导尿期间应采取各种措施避免泌尿系感染的发生。(1)%碘伏消毒尿道口(2)留置导尿管应每周更换一次,尿袋应同尿管一同更换,如有血迹-13-:..或絮状物应随时更换。如为泌尿系感染,应每日更换一次。(3)观察尿液的量,颜色,性状,若出现尿液混浊或出现絮状物时应通知医生行检查以判断是否出现感染。(4)必要时可遵医嘱行膀胱冲洗,每日两次,药液可用生理盐水250+庆大霉素8万单位或遵医嘱。7、药物护理遵医嘱按时按量输入各种药物,注意用药后的反应,特别是20%的甘露醇,应快速在15~30内输入。8、预防并发症的护理加强基础及重症护理,减少护理并发症的出现。(1)昏迷和不能经口进食者每日行口腔护理2次。(2)每1~2小时翻身叩背一次。(3)卧床时间长或有深静脉穿刺者应观察穿刺点及双下肢皮肤的颜色、温度及有无水肿形成等,警惕下肢静脉血栓及静脉炎的发生。如有深静脉穿刺应每日更换穿刺部位敷料。卧床病人注意活动双下肢。(4)有眼睑闭全不全者,应用眼药水及眼药膏,用纱布覆盖。(5)有肢体偏瘫者,应保持肢体功能位,防止足下垂,被动活动关节和按摩患肢,防止手足挛缩、变形,病情稳定后给予肢体和语言功能练****健康指导】1、教会病人及家属测量血压的方法,定时测量,发现异常及时就诊。2、遵医嘱按时服药,不可任意停药或更改药物剂量。3、合理搭配饮食,保证营养的摄入。4、根据病情适当活动,注意安全。5、养成良好的生活****惯。脑室外引流护理1、头枕无菌小巾,每日更换2、引流管最高处应距侧脑室10~15cm,观察引流管是否通畅,引流液的颜色、性质、量,并记录24小时引流量。3、保持引流管通畅,妥善固定,勿使引流管压在病人头下,身下或折曲,翻身活动,扫床时避免引流管脱出。4、保持头部伤口干燥,如有浸湿应查明原因,如有引流管脱出,及时通知医生进行处理。-14-:..5、对意识不清或躁动者,应加强约束,避免将管拔出。6、脑室持续引流3~7天,停止引流前可将引流袋抬高,夹闭引流管,观察24~48小时,患者无头痛,意识改变等颅压增高症象即可拔管。【脑室引流注意事项】1、保持引流管通畅,不可扭曲、折叠和压迫,如有不畅,应寻找原因,通知医生及时处理。2、观察引流液的量、性质、颜色及引流的速度,正常脑脊液每24小时分泌400~500ml,因此要准确记录。3、脑室引流袋的高度适宜,高于穿刺点15㎝左右,保持正常的引流速度,防止颅内压过低或过高而引起一系列并发症4、患者安静,减少头部的活动,对意识不清、躁动不安的、有精神症状和小儿患者,应特别注意防止患者拨除引流管,而发生意外,可用约束带加以固定。5、在做检查或翻身时,注意固定引流管,搬动病人时,先夹住引流管,以保安全。引流管一旦脱出,切忌将管插回脑室内,应立即用无菌敷料覆盖创口,并及时通知医生处理。6、严格执行无菌操作原则,保持引流装置及管道内的无菌。脑脊液耳漏鼻漏护理1、有脑脊液漏者要卧床休息,适当抬高床头。2、有脑脊液漏者,头部要垫无菌小巾和无菌棉垫。3、耳漏病人应平卧位或患侧卧位,禁止向健侧卧位。4、说服患者禁止用手掏、堵塞鼻腔和耳道,避免用力咳嗽、打喷嚏等动作,防止发生颅内感染和积气,避免用力排便,必要时应用缓泻剂。5、及时用棉签擦洗外耳道、鼻腔血迹、污垢,防止液体逆流;禁忌填塞、冲洗鼻孔、外耳道。鼻漏者禁止鼻腔吸痰、下胃管、鼻腔点药。.禁忌做腰穿。6、遵医嘱给予抗生素。躁动护理-15-:..【概述】躁动不安是颅脑损伤病人伤后早期常见的临床表现。【躁动原因】脑挫裂伤,尤其额叶挫裂伤;颅内血肿、脑水肿和脑肿胀所致的颅内压增高;呼吸道不畅所致的缺氧;尿潴留引起的膀胱过度充盈;大便干结引起的强烈排便反射;呕吐物或大小便浸渍衣服;瘫痪肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等因素。【护理措施】1、当病人突然由安静转入躁动、或自躁动转为安静嗜睡状态时,应该提高警惕。观察是否有病情变化,切勿轻易给予镇静剂,以防混淆病情观察。2、对于躁动病人不能强加约束,捆绑四肢,以免造成病人过度挣扎使颅内压进一步增高,加重耗氧能量。3、加床档以防坠床,必要时专人看护。4、明确诊断为额叶挫裂伤所致的躁动,应给予适当量镇静剂。注射时需要有人相助,以防断针。5、修剪指甲以防抓伤,保持床单位平整,以防皮肤擦伤。癫痫护理【概述】多见于额颞叶挫裂伤病人【评估要点】询问病人癫痫史,了解癫痫的病因。【病情评估】观察生命体征的变化,了解癫痫发作类型、诱因、用药史、药疗效果、CT及MRI等检查结果。【护理措施】1、癫痫大发作或癫痫持续状态的病人,遵医嘱应选用足量、静脉注射、速效、副作用小的药物,及时终止癫痫的发作。2、帮病人松开衣扣和裤带。3、头偏向一侧,保持呼吸道通畅,吸痰清除呼吸道的分泌物。4、持续低流量吸氧。-16-:..5、口腔内放置牙垫或用纱布包裹的压舌板垫在病人上下牙齿之间,防止咬伤舌及颊,同时避免舌后坠影响呼吸,发生窒息。6、保护病人,以免碰伤,护理时避免用力过大,防止病人肌肉撕裂、骨折或关节脱位。【健康指导】1、按医嘱按时、按量服药,不能随意减药或停药。2、生活要有规律,保持良好的心态,避免癫痫发作的诱因。合理搭配饮食,注意营养的摄入,促进机体的康复。癫痫发作时,要采取积极的措施,避免发生意外。气管切开护理【气管切开指征】1、重型颅脑损伤昏迷病人。2、严重额面伤。3、多发肋骨骨折反常呼吸者。4、血气胸。5、呕吐物和血性分泌物误吸反流者。6、气管切开便于清理呼吸道分泌物,保持呼吸道畅通,改善脑缺氧状态,减轻脑水肿和颅内高压。【气管切开早期护理】1、严密观察呼吸的变化,注意气管切开伤口局部有无出血、皮下气肿、气管套管及呼吸道内有无梗阻等。2、每日更换气切套管伤口敷料,防止感染。每日消毒内套管两次。3、套管口覆盖双层生理盐水浸湿的纱布,以保持吸入空气有一定的湿度,并防止灰尘或异物吸入。4、室温保持在22℃左右,相对温度60%。5、及时吸痰,每次吸痰不超过15秒,每根吸痰管只能用一次。6、吸痰操作应轻柔,防止损伤气管粘膜,痰液粘稠给予雾化吸入。7、对昏迷病人,要随时保持头颈与躯干在同一轴线上。以防止头部不当扭曲、气管套管内口压迫气管壁会引起出血、糜烂或穿孔,甚至形成气管食管瘘。8、带气囊