1 / 11
文档名称:

上呼吸道感染病例模板.doc

格式:doc   大小:2,163KB   页数:11页
下载后只包含 1 个 DOC 格式的文档,没有任何的图纸或源代码,查看文件列表

如果您已付费下载过本站文档,您可以点这里二次下载

分享

预览

上呼吸道感染病例模板.doc

上传人:才艺人生 2024/5/19 文件大小:2.11 MB

下载得到文件列表

上呼吸道感染病例模板.doc

相关文档

文档介绍

文档介绍:该【上呼吸道感染病例模板 】是由【才艺人生】上传分享,文档一共【11】页,该文档可以免费在线阅读,需要了解更多关于【上呼吸道感染病例模板 】的内容,可以使用淘豆网的站内搜索功能,选择自己适合的文档,以下文字是截取该文章内的部分文字,如需要获得完整电子版,请下载此文档到您的设备,方便您编辑和打印。上呼吸道感染病例模板Xxx乡卫生院住院病历姓名:xxx性别:x年龄:xx岁婚姻:xx住院号:xxx民族:汉族住址:xxxxxxx入院时间::20 记录时间::30病史陈述着:患者本人可靠程度:可靠主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天现病史:患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重,今日故日前来我院就诊,门诊以“上呼吸道感染”收住院。患者自患病以来神志清、精神欠佳,饮食及睡眠尚可,大小便正常,体重无明显增减。既往史:否认有“心脏病、糖尿病”等病史,否认有肝炎、结核等传染病史,否认手术及外伤史,无输血史。个人史:出生于原籍,否认有疫区及牧区长期生活居住史,无牛、羊、犬密切接触史,无烟酒等特殊不良嗜好,否认冶游史。月经史:153-5/28-3050婚姻生育史:适龄婚育,爱人及子女均体健。家族史:否认家族中有任何遗传病史。体格检查T:℃P:86次/分R:18次/分BP:130/90mmHg发育正常,营养中等,面容正常,自动体位,步入病房,神志清楚,检查合作;皮肤粘膜色泽正常,无皮下出血及瘀斑瘀点,无水肿,:00首次病程记录患者xxx女性,xx岁,汉族,以“咳嗽、咳痰3天”为主诉入院,门诊以“上呼吸道感染”收住。一、病例特点:,汉族。、病程短,有明显受凉史。、咳痰3天,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,发病后在家自服“伤风胶囊、大青叶”等药物(具体剂量不详)后,症状无明显缓解;近日上述症状加重,为求进一步治疗,今日故来我院就诊,门诊以“上呼吸道感染”收住院。:神志清,精神差,生命体征平稳,全身皮肤粘膜色泽正常,全身浅表淋巴结无肿大,鼻窦旁无压痛,双鼻孔通畅,无脓性分泌物,口腔粘膜无溃疡及出血,舌苔薄白,扁桃体正常无肿大,咽部可见少量充血;双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音,心律齐,70次/分,各瓣膜未闻及病理性杂音;腹部平软,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音正常。二、入院诊断:1上呼吸道感染三、诊断依据:,汉族。、病程短,有明显受凉史。,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,发病后在家自服“伤风胶囊、大青叶”等药物(具体剂量不详)后,症状无明显缓解;近日上述症状加重,为求进一步治疗,今日故来我院就诊,门诊以“上呼吸道感染”收住院。:神志清,精神差,生命体征平稳,全身皮肤粘膜色泽正常,全身浅表淋巴结无肿大,鼻窦旁无压痛,双鼻孔通畅,无脓性分泌物,口腔粘膜无溃疡及出血,舌苔薄白,扁桃体正常无肿大,咽部可见少量充血;双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音,心律齐,68次/分,各瓣膜未闻及病理性杂音;腹部平软,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音正常。四、鉴别诊断::呼吸系统症状典型,咳,痰,喘,炎,双肺可闻及干湿罗音。行X线检查可见肺门阴影扩大,肺纹理增粗,支气管周围小片状阴影。。起病急以全身中毒症状为主,出现畏寒、高热、头疼、全身酸痛、乏力。呼吸道症状轻或不明显,病毒分离和血清学诊断可供鉴别。五、诊疗计划:。、对症、支持治疗。主治医师::30今日为患者入院第1天,今日查房,患者自诉仍感头痛,头晕,咳嗽,乏力,无发热、寒战及其他特殊不适,饮食及睡眠尚可,大小便正常。查体:神志清,精神欠佳,生命体征平稳,全身皮肤粘膜色泽正常,全身浅表淋巴结无肿大,鼻窦旁无压痛,双鼻孔通畅,无脓性分泌物,口腔粘膜无溃疡及出血,扁桃体正常无肿大,咽部可见少量充血;双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音,心律齐,86次/分,各瓣膜未闻及病理性杂音;腹部平软,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音正常。目前患者诊断较明确治疗上继续给予抗病毒、对症、支持治疗,病情继观。住院医师::11:今日为患者入院第2天,今日查房,患者自诉头痛,头晕等不适症状较入院前明显缓解,无发热、寒战及其他特殊不适,饮食及睡眠尚可,大小便正常。查体:神志清,精神差,生命体征平稳,全身皮肤粘膜色泽正常,全身浅表淋巴结无肿大,鼻窦旁无压痛,双鼻孔通畅,无脓性分泌物,口腔粘膜无溃疡及出血,扁桃体正常无肿大,咽部可见少量充血;双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音,心律齐,67次/分,各瓣膜未闻及病理性杂音;腹部平软,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音正常。主治医师查房后,认为目前患者诊断较明确,治疗上继续给予抗炎、对症、支持治疗,病情继观。住院医师:,患者头痛,头痛症状缓解,咳嗽减轻,无发热、寒战及其他特殊不适,饮食及睡眠尚可,大小便正常。查体:神志清,精神可,生命体征平稳,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音,心律齐,75次/分,各瓣膜未闻及病理性杂音;腹部平软,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,现患者病情可,则治疗同前。:10:30今日查房,患者未诉特殊不适,无发热、寒战及其他特殊不适,饮食及睡眠尚可,大小便正常。查体:神志清,精神差,生命体征平稳,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音,心律齐,81次/分,腹部平软,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音正常。今患者要求出院,请示上级医师后给予出院。住院医师:出院小结姓名:性别:年龄:岁住院号:住址:共住院天数:天入院日期:2013-11-16出院日期:2013-11-20入院时情况:患者于4天前因下地干农活受凉后出现头痛,头晕,咳嗽,乏力,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无咳嗽及咳痰,无腹胀、腹痛及腹泻,发病后在家自服“安乃近、去痛片”等药物(具体剂量不详)后,症状无明显缓解,今日故来我院就诊,门诊以“上呼吸道感染”收住院。治疗经过:患者入院后给予内科常规护理,明确诊断给予抗病毒、对症、支持治疗。出院时情况:患者未诉特殊不适,无发热、寒战及其他特殊不适,饮食及睡眠尚可,大小便正常。查体:神志清,精神差,生命体征平稳,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音,心律齐,71次/分,各瓣膜未闻及病理性杂音;腹部平软,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音正常。入院诊断:上呼吸道感染。出院诊断:上呼吸道感染。注意事项:,注意保暖。。住院医师: