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不伴黄疸或血清转氨酶水平升高的低血浆蛋白(包括白蛋白、转铁蛋白)则表明存在蛋白质能量缺乏性营养不良。血清胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、以及吲哚菁绿廓清率一般无明显变化,否则需警惕重症脂肪性肝炎的发生,但糖尿病性脂肪肝有时可因糖尿病肾病出现低白蛋白血症。血清纤维化指标的检查有助于反映脂肪肝是否已并发肝纤维化和肝硬化。此外,约25~50%的NASH病例血液生化检查提示存在铁过剩,包括血清铁、铁蛋白和转铁蛋白饱和度升高,,故可排除遗传性血色病。六、放射/影像学改变肝脏实时超声、CT等放射/影像学检查可见脂肪肝患者有肝脏肿大和肝内弥漫性或局灶性辉度/密度改变,可大致判断肝内脂肪浸润的有无及其在肝内的分布类型,并可用于评价药物防治脂肪肝的效果。但影像学检查对肝内脂肪浸润程度的判断仍不够精确,并且对肝内炎症和纤维化的识别能力极差,只有在发现肝脏萎缩变小、肝脏硬度增加以及脾肿大等门脉高压征象时才提示并发脂肪性肝硬化。弥漫性脂肪肝在B超图像上有其独特表现,常规B超可检出肝脂肪含量达30%以上的脂肪肝,肝脂肪含量达50%以上的脂肪肝,超声诊断的敏感性可达90%。对于B超诊断为胆囊结石合并脂肪肝的患者,在行胆囊切除的同时取肝活检,%有不同程度的肝脂肪变性。因,此目前B超已作为拟诊脂肪肝的首选方法。CT腹部平扫对脂肪肝的诊断有很高的敏感性,局灶性脂肪肝有其特征性CT表现,通常为非球状病灶,无占位效应,以及局部肝脏CT值下降接近水的密度,在随访中有时可见病灶形态改变或消失。当其与肝脏占位性病变难以鉴别时,可联合磁共振(magnecticresonanceimaging,MRI)及肝动脉数字减影血管造影(digitalsubstractionangiography,DSA)等检查证实。七、诊断及鉴别诊断尽管B型超声检查对肝内脂肪浸润的有无及其程度的判断有一定实用价值,但客观及完善的NAFLD的诊断需包括如下三个方面的内容。①通过仔细询问饮酒史,结合酒精中毒和肝炎病毒现症感染等相关指标的检测,排除其他类型的脂肪性肝病,以确保NAFLD诊断的正确无误。对于NAFLD患者,如出现无其他原因可解释的血清ALT、GGT或/和TG持续异常,需考虑已并发NASH。②通过详细了解工业毒物接触和特殊药物应用、胃肠外营养、减肥手术以及伴随疾病状态等病史资料,并测定体重指数、腹围/臀围比值(反映内脏脂肪性肥胖)、血糖、血脂等指标,客观分析NAFLD可能的病因和诱因以及伴随疾病状态。③决定是否需要作肝活检组织学检查,以证实诊断和判断预后。NASH需与慢性病毒性肝炎(特别是丙型肝炎)、自身免疫性肝炎、早期的Wilson病等相鉴别。根据前者肝细胞损害、炎症和纤维化主要位于肝小叶内且病变以肝腺泡3区为重,而其他疾病的肝脏组织学改变主要位于门脉周围等病理特征不难作出鉴别诊断。详细的病史资料、肝炎病毒血清学标志物、自身抗体和铜兰蛋白等检测有助于相关疾病的明确诊断。但应注意病毒性肝炎等慢性肝病患者可因营养过度、缺乏运动、肥胖和糖尿病等同时合并脂肪肝,此即所谓的肝炎后脂肪肝。通过向病人及其家属和同事询问饮酒史,对于鉴别NAFLD和酒精性肝病价值极大。无饮酒史或每周饮用乙醇量小于40g基本可以排除酒精性肝病,而酒精性肝病一般发生于每日饮用乙醇量超过30g(女性为20g)的长期嗜酒者。对于部分可能隐满病史者,酒精中毒相关实验指标的检测有助于明确其脂肪性肝疾病的病因。八、治疗(一)治疗的基本原则治疗的基本原则可概括为:①去除病因,治疗原发基础疾病及伴随疾病;②进行基础治疗包括行为或生活方式干预、饮食调整及运动疗法三项基本措施;③针对不同的病理生理特征,因人而异进行阶段性和辅助性药物干预;④终末期肝病进行肝移植治疗。(二)去除病因,治疗原发基础疾病及伴随疾病首先去除引起NAFLD的各种病因,针对原发病和发病的相关因素分别予以治疗。如逐渐减肥、合理控制血糖和血脂、纠正营养失衡、改善胰岛素抵抗(insulinresistance,IR)及减少对肝脏进行二次打击、附加打击或双重打击的各种因素。其他如药物和/或毒物中毒,及时停用有关药物。尽量避免胃肠外营养,因输入过多的糖和脂肪乳,可导致肝内甘油三酯合成增加。(三)基础治疗基础治疗包括行为或生活方式干预、饮食调整及运动疗法三项基本措施。行为治疗是通过改变患者不良生活习惯,达到防治疾病的目的。因此需要医生除了有肝脏病学和内分泌学方面的知识外,也应具有丰富的心理学知识,让患者认识到NAFLD的发生发展与不良生活饮食、习惯及嗜好等有关。纠正营养不良可使大部分NAFLD在1-6周内消退。饮食治疗应依不同病因不同病情确定其膳食结构。饮食应给高热量、高蛋白质饮食,合理分配三大营养要素,适当补充维生素、矿物质及膳食纤维。运动疗法是针对疾病的特点,选择不同体育锻炼手段或通过增加体育运动量来进行防病治病的方法。运动可以改善胰岛素抵抗,制定运动处方时需考虑运动的种类、强度、持续时间、实施的时间及实施的频率,还要注意患者的实际情况进行。饮食疗法和锻炼是减重的基础,减少7700Kcal摄入可减少1Kg脂肪,按患者每天热量需要(约30-40Kcal/Kg),可推算出每天需减少多少热量才能有一定的减重速率。通常每天锻炼消耗300Kcal时,。每减1%的体重可使血清ALT下降10%,而减重10%可改善脂肪肝组织学变化,但需注意体重骤减>5Kg/月者会发生脂肪性肝炎。(四)药物治疗对NAFLD患者尤其是并发肝功能损害的患者,可选择适当的保肝、降酶、去脂药物,促进肝内脂肪和炎症消失,防治肝细胞死亡和纤维化。由于NAFLD的病因和发病机制较为复杂,因此尚无治疗NAFLD的特效药,药物在NAFLD的治疗中仅起辅助作用。,一类为食欲抑制剂,如西布曲明(Sibuframine)阻抑去甲肾上腺素和5-羟色胺(也可能有多巴胺)的重摄取,通过中枢神经增强饮食感使食欲下降而减重;另一类为减少营养物吸收,如奥利司他(Oristat或称为Xenical)可抑制胃肠道脂肪酶活性,减少膳食中30%的脂肪吸收,这相当于10%的能量不被吸收。非药物基础治疗预期半年左右可减轻5%体重,对每月减重<,辅助应用减少膳食脂肪吸收的奥利司他或抑制食欲的西布曲明,可能在6-8个月内减轻5%-10%的体重。国内报道,在每日减少进食热量600千卡、运动及减肥药应用1年后,%肥胖患者的脂肪肝改善伴ALT水平显著下降。应合理逐渐减重(-),过快(>)减重可恶化肝功能并增加胆石症的发生。(PPARγ)激动剂噻唑烷二酮类已试用于临床,这两类药物能降低血清胰岛素、血糖、血脂水平,减少肝脏肿瘤坏死因子(TNF)α的表达。这两药均用于观察少数非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者,经4-6个月治疗后,虽IR可改善,约50%-70%患者转氨酶复常,但组织学脂肪性肝炎仍持续存在。二甲双胍可能出现血清乳酸升高,噻唑烷二酮类可出现肝脏毒性作用,故它们对NASH的效果和安全性还需进一步临床评估。、抑制脂质过氧化、稳定生物膜及保护肝细胞ATP储库作用的肝脏抗氧化剂包括维生素E、还原型谷胱甘、肽多烯磷脂酰胆碱、5-腺苷甲硫氨酸、水飞蓟素、牛磺酸、硫普罗宁、甜菜碱、L-肉碱、N-乙酰半胱氨酸、二氯醋酸二异丙胺、锌、硒、镁等,多数报道对改善肝功能有效,但缺乏组织学资料。Farrel等认为值得进一步研究这类药对炎症和肝纤维化的作用。(UDCA)兼具抗氧化剂和免疫调整剂效能,起线粒体保护,细胞膜保护和化学保护作用,尚能减少肝脏脂质含量,肥胖者减重期间应用UDCA可减少其胆石症发生的危险性。有认为URSO250的生物利用性更好。,长期服用降脂药未能证实对NAFLD有利,应用不当反促使肝脂肪贮积并损害肝功能。肥胖综合、征FLD伴血脂紊乱及存在心血管疾病危险因素,经3-6个月的三项基础治疗干预后仍表现混合型高血脂症(LDL-C≥、-)或重度高TG血症(TG≥)者,可考虑调脂药辅助治疗。吉非罗齐有报道可改善NASH生化指标,但动物实验表明可加重脂肪肝;辛伐他汀在动物实验观察可降低血清和组织脂质过氧化水平,但目前尚缺乏应用于NAFLD的临床病理资料。降脂药普遍存在停药后反跳、肝肾功能损害及横纹肌溶解症等不良反应,尤需谨慎观察。。UDCA、一氧化氮改变剂、抗内毒素剂及钙通道阻断剂等均可能继发性诱致细胞因子水平改变。己酮可可碱(Pentoxifyline)是甲基黄嘌呤衍生物,有刺激前列腺素的合成、改变前列环素对血小板和动脉壁的作用、抑制TNFα、IL-1、IL-6的生成等作用,可使血粘度降低、组织氧合作用增加、自由基下降、炎症及组织损害减轻。抗TNFα抗体及可溶性受体仍未步入临床研究。应用肠道非吸收性抗生素、微生态调整剂、己酮可可碱、某些钙通道阻断剂及一氧化氮调整剂等,可阻抑内毒素侵袭、减少巨噬细胞激活并诱致细胞因子水平改变。、大柴胡汤、四逆散及六味地黄丸等均可用于治疗脂肪肝。常用的中药有丹参、首乌、枸杞子、山楂、泽泻、姜黄、大黄、柴胡、郁金、绞股蓝及陈皮等。中医将脂肪肝分为肝郁气滞、气滞血瘀和痰浊内阻等不同的类型,因此用中医中药治疗脂肪肝应进行辩证。(五)手术治疗如NAFLD发展为失代偿性肝硬化则需进行原位肝移植治疗,可使生存率明显提高。九、预后NAFLD预后主要取决于肝活检所示肝损伤的严重程度。5次不同的随访研究表明,257名非NAFLD患者中,~11年并作肝穿检查,28%肝脏损伤有进展,59%无变化,13%肝损伤恢复或改善。有些病例由脂肪变性发展到NASH,甚者为肝纤维化或肝硬化。在随访期间共26例(%)死亡,其中2例(%)死于与肝病有关疾病,包括1例(%)为肝细胞癌。因此,有些NAFLD病人预后良好,另一些则发展成肝硬化或肝癌。单纯脂肪变性的患者一般预后良好,但NASH或更严重的肝纤维化患者预后较差。一次调查表明,仅肝活检有坏死性炎症的患者发展为肝纤维化。,肝病相关疾病是NAFLD患者第二位常见死因,仅次于肝癌死亡。有NASH患者死于肝病者多于无NASH者,这可能与NASH患者中肝硬化比例较高有关。近来认为NAFLD患者肝纤维化的发生率约高达25%,%-%的患者可进展为肝硬化,一旦发展为肝硬化,其预后与一般的门脉性肝硬化相同,故脂肪肝的预后不容乐观。,发现肝纤维化发生率分别为32%-39%,Bacon等还发现了5例(5/33)发展为小结节性肝硬变,这些均值得重视。。中华肝脏病杂志2003;11:69-70。。中华肝脏病杂志2003;11:71。。中华肝脏病杂志2003;11:111。,。中华肝脏病杂志2003;11:113。,曾民德,王均溶,等。上海市机关职员脂肪肝流行病学研究。中华流行病学杂志,1998;19(1-A):409-411。。降血脂药物在脂肪肝防治中的应用。中华肝脏病杂志,2000;8(2):116-,茅益民。非酒精性脂肪性肝炎的病因和发病机制。肝脏2001;6:188-89。,-alcoholicsteatohepatitis:;353:1634-,YounossiZM,MarchesiniG,,21:17-,1999;19(2):221-:AriasIM,BoyerJL,ChisariFV,&Wilkins,Philadelphia,2001,739-,:;29:495-,2002;346:1221-,2002;123:1705-,;21:27-,,insulinresistance,;87:3019-;22:185-,BrancatiFL,;122:1649--alcoholicsteatohepatitis:Whatisit,andwhyisitimportantintheAisa-Pacificregion?JGastroenterolHepatol2003;18:124-,-;17:977-,;346:591-,史轶繁,胡明明,。中华内科杂志2003;42:98--;34:255-262。,-;2:11-。对非酒精性肝病的再认识。肝脏2003;8:1-,YangS,LinH,