文档介绍：十二指肠腺癌滨湖医院胃肠外科李雪病史汇报 17床,奚树平,男,61岁,住院号:16673 。汉族,已婚,小学文化,已退休,既往体健。育有2子1女,经济条件优越。患者对病情不知晓,患者及家属入院后担心手术及预后出现紧张、焦虑表现。患者半年前出现乏力症状,未能重视,后症状逐渐加重。 2月前发现面色苍白,外院血常规示:贫血(Hb:56g/L),予补铁治疗,患者自觉症状好转,未复查自行停药。后症状再次出现,6月30日至我院门诊。** 血常规示: Hb:,呈小细胞低色素性贫血;** CT示:胆总管、胰管及肝内胆管扩张。病史汇报患者主诉2年前即有上腹痛,进食后加重,无反酸、嗳气、呕吐,无腹泻,偶有黑便,外院胃镜示:浅表性胃炎。2月前复查,仍示:浅表性胃炎。 7月2日,患者入住我院血液肿瘤内科,初步诊断为“缺铁性贫血、浅表性胃炎”。入院后医嘱予输血、补铁、镇痛、营养、补液对症治疗,贫血及腹部不适症状有所缓解。病史汇报入院后积极完善相关检查: X线:双肺未见异常; 增强CT:胆总管、胰管及肝内胆管扩张; 血常规:Hb: 血生化:肝肾功能正常,叶酸、铁蛋白及VitB12正常全消化道钡餐检查:十二指肠升部及空肠起始处充盈缺损,考虑恶性病变。病史汇报 7月7日,经我科医生会诊后转入我科,拟行手术治疗。入科诊断:缺铁性贫血、浅表性胃炎、十二指肠升部及空肠肿瘤? 入科查体:神志清楚、贫血貌、全身皮肤黏膜未见出血点及瘀斑,浅表淋巴结无肿大,扁桃体无肿大,胸骨无压痛,双肺呼吸音轻,两肺未及干湿性罗音,心律齐,未及杂音。腹平软,上腹压痛(+)、反跳痛(-),肝脾肋下未及,腹水征(-),肠鸣音正常。双下肢无水肿。病史汇报入科: 测生命体征:T:℃、P:80次/分、R:18次/分、BP:130/80mmHg 日常生活功能评估:完全自理皮肤完整性评估:22分坠床/跌倒危险因子评估:0分病史汇报 7月8日,复查血常规示:Hb: 。为提高血液携氧能力及手术耐受力,术前医嘱予红细胞静脉输注,血型为B型、Rh(+),患者无不适主诉。 7月11日,医嘱拟次日手术。**医嘱予口服聚乙二醇电解质散剂行肠道准备、备皮、备血,舒普深皮试(-)。**予术前宣教、床上运动及使用便器指导、心理护理。病史汇报 7月12日,患者在连硬外麻+全麻下行胰头、十二指肠切除术,于当日16:30返回病房,术后诊断:十二指肠癌。术中见肿瘤位于十二指肠降部、水平部、升部,约15cm*7cm*4cm,术中冰冻,病理示:管状腺癌。术中予红细胞2u静脉输注。患者术后置胃管一根、营养管一根、右颈内深静脉置管一根、左上腹(胰空肠吻合口处)引流管一根、右上腹(肝下)引流管一根、导尿管一根,各管予妥善固定、保持通畅。病史汇报术后医嘱予止血、抗感染、护胃、抑制腺体分泌、祛痰、营养、补液对症治疗。 7月13日血常规示:白蛋白:,WBC: 9/L,RBC: 12/L,Hb:,血小板: 9/L。术后四天医嘱分别予血浆、白蛋白静脉输注,患者无不适主诉。病史汇报