文档介绍:提高归档病历排列顺序正确率的方法研究
【摘要】目的提高归档病历排列顺序的正确率。方法把病历的医疗护理文件分成几个模块;掌握病历排列顺序的技巧;制定病区病历质控流程。结果把病历的医疗护理文件分成几个模块和掌握病历排列顺序的技巧等方法能明显提高病区护士归档病历排列顺序的正确率。结论把病历的医疗护理文件分成几个模块;掌握病历排列顺序的技巧;制定病区病历质控流程,是一种提高归档病历排列顺序正确率的好方法,值得应用和推广。
【关键词】归档病历;整理病历;丙级病历
【中图分类号】R712【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2014)01-0009-01目前由于医学的发展及医疗纠纷的增多,病历中增加了许多医疗护理文件而导致病历排列顺序杂乱无章。病案管理学认为:病历中缺少某些医疗护理文件就被评定为"丙级病历"。由于病历排列顺序杂乱无章,卫生行政部门医学专家检查病历时,由于在相应的位置找不到某些医疗护理文件而被误认为丙级病历,从而影响医院声誉;又因为病案室病历质控医师在质控病历时,发现在相应的位置找不到某些医疗文件,而通知责任医师来病案室来完善病历,从而增加了病区医师不必要的劳动。因此,掌握一定的技巧排列病历的顺序就显得特别重要。
1 资料
以本院外科病历为例,本院外科每日出院病人人数平均5-6人,从2013年12月18号由高年资护士给予外科病区护士培训,把培训前和培训后的医疗文件排序的正确率进行比较分析,医疗文件排序的正确率的统计分析由病案室的工作人员完成。培训方法如下。
2 培训方法
把病历的医疗护理文件分成几个模块
病区医疗文件(出院记录→入院记录→病程记录→术前小结→手术审批书→手术同意书→)
麻醉科医疗文件(麻醉知情同意书→麻醉前访视记录单→手术安全核查表→麻醉计划单→麻醉记录→麻醉后监护记录单→麻醉后随访记录单→麻醉总结→)
手术医疗文件(手术风险评估单→手术记录→手术护理记录单→术后病程记录→)
2. 会诊单→
2. 输血治疗同意书→
2. 患者委托代理文件(患者授权委托书→委托人身份证复印件→)
2. 特殊检查同意书(冰冻切片检查同意书→胃镜检查同意书→)
2. 特殊治疗同意书(精神类药物治疗同意书→骨科材料植入同意书→)
2. 特殊治疗记录单→
2. 沟通记录(沟通记录→双向承诺书→临床路径同意书→自费药物、贵重药物、特殊耗材使用同意书→自备药物医疗服务同意书→患者转科同意书→)
2. 护理记录单
2. 检查报告单(病理报告单→胃镜检查报告单→超声波检查报告单→普通放射检查报告单→CT检查报告单→核磁共振检查报告单→心电图检查报告单→常规化验报告单→特殊化验报告单→)
2. 医嘱单(长期医嘱单→临时医嘱单→)
2. 体温单→
2. 住院病历质量评定标准→
2. 护理病历(护理病历目录→护理文件)。
掌握病历排列顺序的技巧
注意医疗护理文件页数从小到大,护理记录单重新抄写后,把护理记录原件去除,注意病程记录正反不能颠倒。
最好能把病历目录