文档介绍：护理诊断与护理措施、评价
:与脑出血 脑水肿有关
护理措施:
(1)应用脱水利尿药物
(2)病情稳定后给予抬高床头15-30º,利于头部静脉回流减轻脑水肿
(3)吸氧 可改善脑部缺氧状况,保护脑组织
:与肢体偏瘫有关
护理措施:
(1)协助做好口腔护理,保持口腔清洁卫生。
(2)协助喂食、翻身、被动活动肢体。
:与长期卧床有关
护理措施:
(1)每2~3小时协助翻身一次,避免局部皮肤持续受压。
(2)保持床铺干净、整齐,防止皮肤受摩。
:肺部感染
护理措施:
(1)遵医嘱给予预防感染药物。
(2)每2~3小时协助翻身叩背一次,促进痰液排出。
:应激性溃疡
护理措施:
(1)医护积极配合去除应激因素。
(2)早期留置胃管进行合理的营养 
   营养支持在预防应激性溃疡出血的护理中非常重要,进食少和机体分解代谢亢进常加速出血的发生。在48h内及早置入胃管既可补充营养,又可监测胃内的出血变化。鼻饲物应选择高蛋白、高热量易消化、细软的流质。每次进食前应抽取胃液观察颜色及量。
(3)胃出血出现时积极配合医生治疗,正确执行医嘱
气管插管的适应症
,而又不考虑进行气管切开的患者。
、胃内反流物和出血,随时有误吸危险者。
。
、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。
,在短时间内要反复插入支气管镜者,为了减少患者的痛苦和操作方便,也可以事先行气管插管。
,紧急建立人工气道行机械通气者。
,如需要长时间麻醉的手术、部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术等。
气管插管护理
1、气管插定管的固定
质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定,可用胶布、寸带双固定,防止移位或脱出。寸带固定不宜过紧,以防管腔变形,定时测量气管插管与在门齿前的刻度约18~22cm,并记录。同时用约束带束缚双手,防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布,并行口腔护理。
及时吸出口腔及气管内分泌物,吸痰时注意无菌操作,口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的1/2,以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套,吸痰管在气道内停留少于15秒。
3、保持气道内湿润
吸氧浓度不可过大,一般以1—2升/分为宜,吸氧头插入气管导管内一半。痰液粘稠时,每4小时雾化吸入一次,或向气管内滴入湿化液,每次2—5ml,24h不超过250ml。
4、随时了解气管导管的位置
可通过听诊双肺呼吸音或X线了解导管位置和深度,导管尖端至门齿的距离约18~22cm。若发现一侧呼吸音消失,可能是气管插入一侧肺即插入过深,插管过浅易使导管脱出,需及时调整。
5、气囊松紧适宜
每4h放气每次5—10分钟,放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考虑气管切开,防止气囊长时间压迫气管黏膜,引起黏膜缺血、坏死。
气管插管观察要点
、神志、瞳孔、SpO2变化。