文档介绍：急性胰腺炎是常见急腹症之一。它不仅是胰腺的局部炎症,而且是常涉及多个脏器改变的全身性疾病。多为胆道疾患、酒精中毒、暴饮暴食、感染、外伤和手术等原因引起。临床表现以腹痛为主,常伴随恶心、呕吐、腹胀,甚至休克。据其基本病理改变可分为单纯水肿型和出血坏死型两类。前者经非手术治疗大多能痊愈;后者的治疗目前主张个体化治疗方案,动态观察,结合并感染时再行引流手术。常见术式包括胰腺坏死组织清除、胰腺包膜切开、胰腺松解、胆总管切开、T管引流、胃造瘘、胆囊造瘘、空肠造瘘、腹腔引流等。其术后护理工作量极大,持续时间长,正确和精心的护理是成功挽救病人生命的重要环节。常见护理问题包括:(1)恐惧;(2)焦虑;(3)疼痛;(4)自理缺陷;(5)清理呼吸道低效;(6)营养失调:低于机体需要量;(7)有体液不足的危险;(8)有口腔粘膜改变的危险;(9)潜在并发症--成人呼吸窘迫综合征;(10)潜在并发症--出血。
一、恐惧
相关因素
死亡威胁。
疼痛。
主要表现
自诉有恐慌、惊惧、害怕死亡。
集中注意于危险,认为构成死亡威胁的问题增多。
肌肉紧张度增高,心率、呼吸增快,多汗、皮肤苍白。
· 护理目标
· 病人能确认恐惧的来源。
· 病人主诉恐惧感减轻或消失。
· 病人能正确采用应对恐惧的疗法。
· 护理措施
· 向病人进行自我介绍,对病人态度和蔼可亲,在病人面前表现出平静与自信,切忌忙乱和急躁。
· 耐心倾听病人诉说,鼓励病人表达内心感受,了解其恐惧的原因。
· 在疾病的治疗及预后方面提供积极意义上的信息。
· 避免与其他医务人员在病人面前谈论病情。
· 允许家庭成员陪伴,并指导其对病人进行抚摸及按摩等,使病人安静。
· 指导病人学习身心放松方法,如做深呼吸或想象手心发热等缓解其恐惧心理。
· 遵医嘱应用镇痛剂并观察其药效(禁用吗啡)。
· 重点评价
· 病人能否说出恐惧的原因。
· 病人对疾病有无正确认识,对预后有无足够的心理承受能力。
二、焦虑
相关因素
病程过长。
病情反复。
预后不清楚。
住院费用高,经济负担重。
主要表现
主诉有忧郁、压抑感,对治愈疾病缺乏信心,甚至言及放弃治疗。
不能控制自己的情绪,易激动,喜欢指责他人,注意力不集中,情绪低落。
血压升高,呼吸、脉搏增快。
护理目标
· 病人能说出焦虑的原因。
· 病人能运用应对焦虑的有效方法。
· 病人主诉焦虑感减轻或消失。
· 护理措施
· 耐心倾听病人诉说,理解病人感受,与病人一起分析其焦虑产生的原因。
· 提供安静、舒适、整洁、无不良刺激的环境。
· 鼓励病人家属关心,参于病人护理,并避免在病人面前表露出烦躁情绪。
· 向病人婉言说明焦虑对身心健康的不良影响。
· 病人表现愤怒或悲伤时,除过激行为外,不应加以限制。
· 对病人提出的问题给予明确、有效、积极的解释,建立良好的治疗性关系。
· 引导病人将注意力集中到好转较明显的某一方面,适时给予鼓励。
· 帮助并指导病人及家属运用松驰疗法,如看书、看报、听音乐等。
· 与病人谈心,举出相同病例好转的例子,增强病人战胜疾病的信心。
· 对病人的合作与进步给予肯定和鼓励。
· 重点评价
· 焦虑是否改善。
· 病人掌握对焦虑的应对方式的熟练程度及效果。
· 病人对身体康复是否恢复信心。
三、疼痛
相关因素
手术切口。
腹部引流管牵拉。
局部炎症。
伤口感染。
主要表现
主诉腹痛难忍。
被动体位,表情痛苦、呻吟、皱眉、咬唇、甚至哭泣。
· 血压升高,心率增快。
· 护理目标
· 病人主诉疼痛减轻或消失。
· 病人能运用有效方法减轻疼痛。
· 护理措施
· 观察疼痛的部位、性质、时间,了解疼痛原因。
· 为病人提供安静、舒适的休息环境。
· 协助病人取半坐卧位,减轻切口张力。
· 妥善固定引流管,防止因引流管来回移动而致牵拉疼痛。
· 指导病人咳嗽时应用手按住伤口两侧,减轻因腹压增加而引起的切口疼痛。
· 嘱病人改变体位时动作宜缓慢。
· 病人诉说有疼痛时,护士应表示相信与同情,并遵医嘱正确使用止痛剂,观察疗效。
· 重点评价
· 疼痛是否缓解。
· 采取应对措施后,效果如何。
· 病人是否掌握减轻疼痛的方法。
· 四、自理缺陷
· 相关因素
· 疼痛。
· 多处置管,如腹部引流管、颈静脉置管、胃管等。
· 活动无耐力。
· 腹部存在开放性伤口。
· 主要表现
· 主诉因腹痛、腹部多处置管,活动受限。
· 病程过长,活动无耐力。
· 日常活动无法独立完成。
· 护理目标
· 病人生活需要得到满足。
· 病人未出现相关并发症。
· 病人在帮助下能进行部分自理活动。
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