文档介绍：电子病历书写规范
护理部
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熊江艳
学习内容
体温单的书写规范
电子病历使用规范
护理记录单的书写规范
长期医嘱及临时医嘱的执行规范
医嘱查对方法
打印及要求
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体温单
楣栏内容:姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号,用蓝黑水珠笔填写齐全。床号有异动,用“→”表示。
用蓝黑水珠笔填写“日期”栏,每页第一日应写年、月、日,,第二日以后写月、日,。
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体温单
住院天数:入院当日为第一天,顺序填写直至出院。
手术或分娩后天数:以手术或分娩后次日为第一天,用阿拉伯数字表示,依次填写14天;若14天内进行第二次手术,则停写第一次手术天数,在第二次手术当天填写“Ⅱ-0”字样,次日为第一天,然后依次填写14天为止。
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体温单
40-42 ℃之间填写内容:在相应时间栏内纵行顶格填写“入院、出院、转入、手术、分娩、死亡”等,除手术不写具体时间外,其余均注明相应时间,精确到分钟,其中转入时间由转入科室填写。填写时每字一格,破折号占两格,下不超过40 ℃横线。
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体温单
体温曲线的绘制规范
用蓝色笔绘制,两次体温之间以蓝线相连。腋温以蓝“╳”表示,口温以蓝“●”表示,肛温以蓝“〇”表示。
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体温单
物理降温的绘制规范
采取物理降温措施,30分钟后加测体温用红“〇”表示,并以红虚线与降温前的体温纵向相连,下次体温应与降温前的体温用蓝线相连。
如患者多次采取降温措施,高热持续不退,受体温单空间限制,需将体温变化情况记录在护理记录单中
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体温单
体温不升的填写规范
应在35℃横线下相应的时间格内纵行书写“体温不升”字样。
体温不升前后不加连线。
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体温单
体温绘制特殊情况的说明
新入院、发热、手术、转入、危重患者的体温应Q4h测量,体温正常三天后改为每日一次测量。
原则上患者住院期间不得外出,特殊情况因故外
出返院后应补测体温,并画在相应时间栏内。24小时未查体温及脉搏时,相邻的两点之间可不加连线。
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体温单
脉搏绘制的规范
脉搏用红“●”表示,相邻两次脉率用红线相连。脉率与体温相遇时,在体温标记外划红“〇”表示。
当脉率与心率不一致时,心率用红“〇”表
示,脉率用红“●”表示,并分别连线。两线
之间用红直线填满。两者一致后,则不画心
率,只需绘制脉率。
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