文档介绍：护理文书书写质量控制的不足及对策措施
摘要:在我国大部分医疗机构当中均已形成了电子化病历,无纸化办公等非常便利的工作流程,无论是对医疗机构的长远发展方面,还是对医疗卫生服务的质量保证方面都起到了积极的作用。本文通过系统分析目前我国各级医疗机构中电子化病历和无纸化办公在护理文书书写质量控制过程中所发挥的重要作用,有针对性的提出改进的建议和措施,为进一步规范我国医疗机构护理文书书写质量控制流程,为提高护理文书书写质量控制的管理水平提供科学的理论依据和经验参考。
关键词:护理文书;质量控制;对策措施
在临床护理工作中,护理文书属于医疗文书的一部分,主要是指护理人员在护理活动过程中所记录的符号、文字、图表等客观的临床资料的统称[1]。目前,我院已实行电子化病历,无纸化办公多年,现将我院多年来在护理文书书写质量控制的不足及比较好的对策措施报告如下。
1 资料与方法
选取2012年8月~2013年6月我院的所有护理文书进行完全随机抽查,一共选择了1890份护理文书,对执行单、体温单、护理记录以及医嘱单等多个方面进行质量评价和综合分析。以探讨我院的护理文书状况,存在不足,并提出有针对性的建议和措施。
2 结果
在抽查的1890份护理文书记录中,有135份护理文书记录存在有或多或少的缺陷不足,%,在不合格的护理文书记录当中,其中占有比例最大的是护理记录单缺失,有76例,%;其次是体温单缺失,有38例,%;接着是医嘱执行单以及医嘱单缺失,有21例,%;通过将近1年的研究发现,护理文书书写缺陷率呈逐月递减趋势,这可能与医院加强了对护理文书书写质量控制的一系列措施的实行有关。
3 护理文书书写质量控制所存在的主要不足
,存在主要问题集中体现在以下3个方面:①执行后存在有执行者没有签名的现象,让人感觉不知道医嘱是执行了,还是没有执行;②存在有执行者签名字迹潦草的现象;③在进行皮试试验过程中,不能按照有关要求,做到谁执行谁签名的程序,以及存在有带教老师没有及时冠签的情况。
,存在主要问题集中体现在以下几个方面:①护理人员未能如实记录患者的体温,如在手术结束时,由于医生将患者推出,护士为了使患者在手术过程中体温记录完整而随意记录的现象;②在对患者的体温记录过程中,有时会出现常有漏项、缺项、甚至住院号写错,以及字迹潦草等现象;③在文书的填写项目过程中,有时会出现填写项目不全、记录不详细和准确的现象,如患者的脉搏、体温、血压、呼吸与同一时间的护理记录的体温单不相符的现象,甚至会出现的护理记录与体温单中液体出入量数值不一致的现象。
护理文书中的护理记录单存在有缺陷的问题护理记录单存在有缺陷的问题主要体现以下几方面:①护理记录的真实性可能会引起质疑[2]。比如在危重患者抢救时,护理人员可能由于忙于对患者的抢救因忽视当时记录,存在有抢救后补充记录的现象,导致补充的内容欠完整性,甚至存在有时间差异,颠倒前后的问题的现象。②在护理记录中,有时会发现一些主观臆断或模棱两可性的语气和词语,譬如患者无明