文档介绍：薂肂上海医药高等专科学校肇薆护理个案蚀蒁螈莃肃学生姓名汤佳丽袀班级G140105薈学号G140105035蒄实妇幼保健院膁科室产科芀个案名称GDM艿指导老师陈敏蒆蒃蝿聿芃蚈膅薂莁螆蚄护理系上海医药高等专科学校护理专业莂 护理病史记录 蒂Ⅰ护理评估单腿一般资料莇姓名:张健性别:女年龄:42病室:9病区床号:36肂住院号:257019民族:汉籍贯:上海宗教:无婚姻:已婚芀职业:职员文化程度:本科芇☑职工医保个体医保自费其他螇入院日期时间::25通知医生时间::08螃入院诊断记录:G3P1,孕38+2周,疤痕子宫(前次剖宫产史),GDM,高龄产妇莁时间::☑步行扶轮椅平车从何处入院:急诊☑门诊转入其他膆薃莂二、护理病史螈主诉:蚅孕38+2周,入院待产。芃现病史:膀G2P0,平素月经规则,4-6/28天。LMP:,EDC:,停经40+天自测尿HCG阳性,孕4+月自觉胎动至今。孕期我院建卡,规则产检,羊水穿刺染色体分析未见明显异常,B超畸形筛查无异常,胎儿心超提示三尖瓣轻度反流,建议新生儿随访。:--,糖化血红蛋白:%,糖化白蛋白:%、遂营养科就诊,饮食运动控制饮食,血糖控制可,,。孕妇诉孕期顺利,血压正常,无头痛、头晕、视力模糊、皮肤瘙痒等症状。:单胎,ROA,双顶径:99mm,头围:327mm,脐动脉A/B:,股骨长:70mm,胎盘:后壁,厚:37mm,Ⅱ级。羊水指数:115。四项指标:8分。估计胎儿体重:3882-3861g。胎儿颈旁见脐血流。+2周,孕妇无腹痛腹胀,无阴道流血流液,觉胎动如常,因计划剖宫产,门诊拟“G3P1,孕38+2周,疤痕子宫(前次剖宫产史),GDM,高龄产妇,BMI>24”收治。膀肅既往史:肄健康状况一般,BMI>24芁否认心、肝、肺、肾等重大疾病史;无食物药敏史。艿有预防接种史蒄1999年剖宫产史,无其他手术外伤史。螄否认输血史节莇婚育史:膈22岁结婚,1-0-1-0,,健康,外院;2012年早孕人流,手术顺利,外院。薅肀月经史:蝿14岁,4-6/28天末次月经:2015年07月23日经量:中痛经:否薇芅个人史:膁无疫水,无疫地接触史,无烟酒嗜好。袈肆家族史:螁无家族遗传病史。膃芀三、护理评估蒆生活情况及自理程度蒂饮食营养:羀牙齿:☑正常义齿缺损莈口腔粘膜:☑完整充血破溃出血白斑袅增加量节进食:☑正常较前开始时间:肁减少量蒇营养状况::☑体胖消瘦芄☑普食羂腿咀嚼困难:吞咽困难呛咳饮食半流质饮水量袅螀流质蝿嗜好:咸甜酸辣☑无羆排泄情况:羄大便:☑正常失禁腹泻次/d便秘柏油便便血蒄小便:☑正常失禁排尿次数次/dml/次尿潴留尿血膀胱刺激症蕿其他:大量出汗肈肢体:☑正常骨折残缺瘫痪义肢:左右莆活动方式:☑下地活动床上活动借助工具:拐杖轮椅袃自理:☑全部部分(进食穿衣沐浴入厕)依赖:沐浴入厕芀活动:☑正常活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛袅体位:☑自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位蒅睡眠/舒适:☑正常无法入睡早醒睡眠7h/晚纠正方法:莂个人/家庭:对疾病的认识:完全认识☑部分认识不认识肀态度:☑正确对待很重视忽视其他袆心理社会:平静忧郁☑害怕忧愁无助焦躁依赖攻击薃就业状态:☑固定职业丧失劳动力(长期短期)螂住院顾虑:☑无经济问题自理能力其他螁羈四、护理体检羅生命体征:℃P97次/minR20次/minBP130/:☑清醒嗜睡模糊昏迷谵妄蒁定向力:☑准确障碍(自我时间地点人物)螅语言表达:☑正常失语含糊体语纠正方法:肄视力:☑正常失明(单/双)视力障碍纠正方法:蚀远视/近视白内障/青光眼芁听力:☑正常减退左/右重听失聪纠正方法:螇呼吸:形态:☑正常深浅快慢憋喘端坐呼吸蒆咳嗽:☑无干咳脓性痰痰易咳出不易咳出芄辅助呼吸:☑无气管插管气管切开机械呼吸简易辅助呼吸螈皮肤:完整性:☑完整压疮部位范围深浅分泌物袈颜色:☑正常苍白发绀潮红暗红色出血点皮疹瘀血黄染部位薄其他:☑无水肿部位:足、小腿凹陷性非凹陷性瘙痒螃脱水:☑无轻度中度重度(表现为)蒈胃肠道症状:恶心呕吐呕吐物量色螂腹胀腹痛(部位)蝿腹部:☑软肌紧张压痛/反跳痛腹水(腹围110cm)艿引流管:☑无有(类型引流液)芅造瘘口:☑无有螃肛周:☑无异常肛裂外痔肛瘘膁蚈专科检查肅胎方位:LOA胎心位置:+胎心:146次/分胎动:☑正常