文档介绍：. 哮喘的就诊指南 1. 定义和临床表现类型 定义目前国内外对于难治性哮喘还没有完全统一的定义。 ERS 和 ATS 分别在 1999 年和 2000 年发表了难治性哮喘的共识意见,认为难治性哮喘是在大剂量吸入糖皮质激素( 简称激素),甚至口服激素仍不能获得较好控制的哮喘。 ERS 还指出, 难治性哮喘应该是排除患者用药依从性问题并去除导致哮喘恶化等因素后,经 6 个月规范治疗和严密随访仍不能达到较好控制的哮喘。 2006 年版全球哮喘防治创议(GINA) 指出,难治性哮喘患者通常对糖皮质激素( 激素) 的作用不敏感,并且经常不能达到与其他哮喘患者相同的控制水平。具体讲,这类患者经 GINA 推荐的第 4 级治疗方案, 即两种或两种以上的控制药物加缓解药物治疗, 仍不能达到一种可接受的哮喘控制水平。但是 GINA 没有对第 4 级治疗需要多长时间才能诊断为难治性哮喘进行说明。以上 ERS 和 ATS 的专家共识和 GINA 对难治性哮喘的定义,其核心是强调" 难治性" ,这与目前多数哮喘患者经过以吸入激素为主的治疗即可获得良好控制的情况明显不同。由此可见,目前的定义是对难治性哮喘临床治疗反应特性的定义。本共识将难治性哮喘定义为采用包括吸入性激素和长效β2 受体激动剂两种或更多种的控制药物,规范治疗至少 6 个月仍不能达到良好控制的哮喘。 临床表现类型过去曾有许多与难治性哮喘有关的术语,如难治性哮喘(difficult-to-treat asthma , difficult/therapy-resistant asthma , difficult asthma , refractory asthma) 、难控制性哮喘(difficult to control asthma) 、激素抵抗或激素依赖性哮喘(steroid-resistant asthma or dependent asthma) 、脆性哮喘(brittle asthma) 和致死性哮喘(near fatal asthma) 等。这些术语可以反映出学界对难治性哮喘的认识和定义还不统一, 同时也可以看出难治性哮喘虽有" 难治" 的共同特征,但也有不同的临床表现类型。 激素依赖性/ 抵抗性哮喘这类患者常常存在持续的气流受限,气流受限的可逆性差,而且对激素治疗反应差,表现出不同程度的激素抵抗,需要长期依赖大剂量吸入激素,甚至是口服激素。过去将对激素治疗无效的哮喘称为" 激素抵抗性哮喘", 而实际上, 真正对激素治疗完全无反应的哮喘极为少见,过去认为的激素抵抗性哮喘多数经加大激素剂量和延长治疗时间仍然有治疗反应。所以, 多数所谓" 激素抵抗性哮喘" 只是相对性的激素治疗" 抵抗", 又称为" 激素依赖性哮喘"。 脆性哮喘. 分为两型。 I 型的特点是尽管大剂量吸入激素治疗,峰值呼气流速(PEF) 仍然旱大幅度的波动和反复哮喘发作;Ⅱ型的特点是在哮喘控制良好的情况下,突然发生致死性的哮喘发作。 致死性哮喘尽管这类患者在使用" 适当" 的治疗方法, 但仍会发生致命或濒死的哮喘发作。发作时常伴有高碳酸血症和需要使用机械通气治疗。 2. 病理和病理生理学 炎症机制难治性哮喘的气道炎症存在明显异质性, 具有不同的气道炎症表型。(1) 嗜酸粒细胞型: