文档介绍：修订背景提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平加强医疗质量管理与控制工作,完善病案管理,便于统计分析为付费方式改革提供技术基础为方便对患者随访及统计患者来源等信息为与DRGs接轨做准备。修订原则可及性:每一项指标应考虑是否易于采集科学性:每一项目的制定应该有明确的意义(如:删除了确诊日期、诊断符合率等)客观准确性:尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目(如:删除了出院情况、入院时情况)减少临床医师工作量:尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目,或通过其他医务人员填写、录入完成采集主要特点客观性指标剔除无统计意义指标强调双向转诊保护患者隐私细化费用统计进一步统一疾病、手术操作编码主要增加、修订、删除内容新修订了9项增加了20项删除了15项调整了5项。修订说明“医院”名称修订为“医疗机构”名称增加了“组织机构代码”项目“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”增加了“现住址”及“电话”、“邮编”,方便对患者随访及统计患者来源等信息。修订说明增加了“入院途径”“病室”修订为“病房”增加了门(急)诊诊断“疾病编码”删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”调整“出院诊断”表格,充分利用有限的版面,增加“其他诊断”的填写空间;删除了表格中“出院情况”栏目,修订为“入院病情”有关项目;“ICD-10”修订为“疾病编码”修订说明增加了损伤、中毒的“疾病编码”删除了“医院感染名称”增加了“病理诊断”的填写空间增加了“疾病编码”、“病理号”项目医疗机构可根据医疗实际,适当增加“肿瘤形态学编码”等项目“药物过敏”增加了“有、无”选项删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”、诊断符合情况修订说明将“尸检”修订为“死亡患者尸检”,并提前至第一页将“血型”、“Rh”项目调整至第一页,并对填写内容进行修改将“主(副主)任医师”修订为“主任(副主任)医师”删除了“研究生实习医师”签名项增加了“责任护士”项目,以适应责任制护理服务示范工程的需要修订说明对与手术相关的项目进行了修订,并在顺序上进行了调整,“手术、操作”均修订为“手术及操作”;增加了“手术级别”项目;对“切口愈合等级”进行了调整增加了“离院方式”有关项目增加了“是否有出院31天内再住院计划”增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目修订说明删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目对住院费用统计项目进行了调整,统一标准,便于统计分析