国家基本公共卫生服务规范第三.docx

文档介绍：居民健康档案信息卡
（正面）
姓 名
性
别
出生日期
年
月
日
健康档案编号
□□□-□□□□□
ABO 血型
□A □B □O □AB
RH 血型
□Rh 阴性 □Rh 阳性 □不详
慢性病患病情况：
□无
□高血压
□糖尿病
□脑卒中
□冠心病
□哮喘
□职业病
□其他疾病
过敏史：
（反面）
家庭住址
家庭电话
紧急情况联系人
联系人电话
建档机构名称
联系电话
责任医生或护士
联系电话
其他说明：
填表说明：
1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目
的填写内容一致。
2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺***、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质
（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
新生儿家庭访视记录表
姓
名：
编号□□□－□□□□□
性
别
1 男 2 女
9 未说明的性别
出生日期
□□□□ □□ □□
0 未知的性别
□
身份证号
家庭住址
父
亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母
亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周
周
母亲妊娠期患病情况
1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其他
助产机构名称：
出生情况 1 顺产 2 胎头吸引
3 产钳 4 剖宫
□/□
5 双多胎
6 臀位 7 其他
新生儿窒息 1 无
2 有
□
畸型
1 无
2 有
□
(Apgar 评分：1min
5min
不详）
新生儿听力筛查：1 通过
2 未通过
3 未筛查 4 不详
□
新生儿疾病筛查：1 未进行 2 检查均阴性 3 甲低 4 苯***尿症 5 其他遗传代谢病
□/□