文档介绍：一例急性阑尾炎患者的病例讨论
门诊药房
王丹
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基本病史
患者，女， 26岁，身高160cm，体重46kg
因“转移性右下腹痛7小时”于2018年1月6日由我院收入住院。
患者于7小时前无明显诱因出现上腹阵发性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非咖啡样物。数小时后转移且固定于右下腹，持续性胀痛，伴发热，℃。无血便、黑便、腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，急诊至东方医院门诊就诊，腹部彩超该提示阑尾炎改变，患者腹痛无明显缓解，为进一步诊治，以“急性阑尾炎”收住院。患者自发病以来精神状态欠佳，食欲减退，睡眠欠佳，大便正常，小便正常，体重无明显变化。
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基本病史
湖北武汉市人，久居于本地，无既往史，无既往用药史无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无饮酒史，家族中无遗传病、传染病、特殊疾病史。无过敏史，无药物不良反应及处置史。
辅助检查：2018年1月6日腹部彩超提示右下腹炎性改变。
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基本病史
临床诊断：急性阑尾炎
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治疗经过
第1日（）
症状体征：
患者自发病以来精神状态欠佳，食欲减退，睡眠欠佳，大便正常，小便正常，体重无明显变化。血常规提示：白细胞:×109/L↑，%↑。入院后体格检查：腹部外形正常腹软，上腹压痛，右下腹压痛及反跳痛，该患者有上腹痛症状，入院后查体有右下腹（麦氏点）压痛及反跳痛，伴恶心、呕吐症状。入院当天20:15至22:00行腹腔镜下阑尾切除术+腹腔镜下肠粘连松懈术，探查肝脾胃结肠及盆腔未见异常，大网膜包裹右下腹，分离粘连网膜，阑尾位于盲肠侧位，大小约5*，表面附着脓苔，肿胀充血，近根部穿孔，粪水溢出，*，未及穿孔，分段结肠结扎离断阑尾系膜至根部，大量盐水冲洗腹壁至清洁。术中失血少许，补液1000ml，术后切除标本常规送病检。
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辅助检查：2018年1月6日腹部彩超提示右下腹炎性改变。
治疗经过：
术前（1月6日）：
头孢他啶针 1瓶 ivgtt 50滴/分 （14:52执行）
奥硝唑***化钠注射液 250ml： 1袋 ivgtt 50滴/分 （14:52执行）
平衡液500ml 1瓶 ivgtt 50滴/分
术后（1月6日）：
+%***化钠100ml ivgtt 50滴/分 qd （22:15执行）
奥硝唑***化钠注射液 250ml： 1袋 ivgtt 50滴/分 Qd （22:13执行）
平衡液500ml 1瓶 ivgtt 50滴/分 Qd
KCL 10ml+5%GS 500ml ivgtt 50滴/分 Qd
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治疗经过
第2日（）
症状体征：术后第一天，患者精神状态可，诉切口疼痛，无恶心呕吐，无发热等不适，未排气排便，查体：神志清，心肺未及明显异常，切口有压痛，切口敷料干燥，未见渗血渗液，盲肠旁引流管引流出淡黄色脓性液体约10ml，盆腔引流管引流出淡黄色液体约50ml，引流管通畅，患者目前生命体征平稳，停心电监护、吸氧、拔出导尿管，继续给予抗炎、止痛、补液等对症支持治疗，拟今日复查血常规，留引流液送检。密切观察病情变化。
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辅助检查：患者今日血常规检验回报提示：×109/L、%、。
治疗经过：
1. 长期 +%***化钠100ml ivgtt 50滴/分 Q12h
2. 长期 奥硝唑***化钠注射液 250ml：*2袋 ivgtt 50滴/分 Qd
3. 长期 平衡液500ml 1瓶 ivgtt 50滴/分 Qd
4. 长期 KCL 10ml+5%GS 500ml ivgtt 50滴/分 Qd
5. 长期 ***比洛芬酯注射液 50mg：5ml 2支 ivgtt 50滴/分 Qd
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治疗经过
第3日（）
症状体征：
术后第二天，患者精神状态可，诉切口疼痛较前缓解，无恶心呕吐，无发热等不适，未排气排便，查体：神志清，心肺未及明显异常，切口有压痛，切口敷料干燥，未见渗血渗液，盲肠旁引流管引流出淡黄色脓性液体约10ml，盆腔引流管引流出淡黄色液体约30ml，今日将引流液送检。引流管通畅，患者生命体征平稳，继续给予抗炎、止痛等对症支持治疗，嘱患者积极下床活动，防止静脉血栓及促进胃肠道恢复，密切观察病情变化