文档介绍：《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》
中期评估调查表
调查表清单
表号
表 名
填报单位
表4
省级新型农村合作医疗调查表
各区县卫生局填报
各地市卫生局汇总填报
省（自治区、直辖市）卫生厅（局）
表6
省级医疗卫生综合情况调查表
各区县卫生局填报
各地市卫生局汇总填报
省（自治区、直辖市）卫生厅（局）
表9
统筹地区新型农村合作医疗情况抽
样调查表
样本统筹地区卫生局
表11
县级医疗卫生综合情况抽样调查表
样本县（市、区）卫生局
表12
基层医疗机构基本情况抽样调查表
基药样本县：乡镇卫生院/社区卫
生服务中心
表13
基层医疗卫生机构基本药物制度抽
样调查表
基药样本县：乡镇卫生院/社区卫
生服务中心
表4：省级新型农村合作医疗调查表⑴
填报单位：县（市、区、特区）卫生局
地区卫生局汇总上报
单位名称： （公章） 单位负责人：
指标名称
代码
计量
单位
2008 年
2009 年
2010 年
⑵
D001
人
D002
人
D003
万元
：个人缴纳费用
D004
万元
＜3）
D005
万元
D006
万元
D007
万元
D008
人次
D009
万元
：政策范围内住院费用⑷
D010
万元
11. 内：实际报销费用
D011
万元
D012
个
：实行普通门诊统筹的地区数⑸
D013
个
14, 实行大病慢病门诊统筹的地区数
D014
个
15. 实现统筹区域内费用即时结算（结报）的
hL rr 必。（6）
D015
个
16. 实现省内费用即时结算（结报）的地区数
（6）
D016
个
17. 实现省际费用即时结算（结报）的地区数
（6）
D017
个
填表人： 联系电话（手机）：
填报日期：年 月 日
填表说明：
1、 2008年度、2009年度以卫生部门新型农村合作医疗信息统计年报 为准；2010年度为快报数，须上报1-12月份合计数；本表项目 如未说明，均特指新型农村合作医疗的情况；
2、 应参加新农合人数指报告期末本地区按照新农合制度设计的要求 应覆盖的人数；
3、 新农合当年统筹基金收入额：指当年筹集到的新农合基金中，分 配给统筹基金的资金额；
4、 报销范围内住院费用是指符合新农合报销目录范围的住院费用， 包含起付线以下、封顶线以上等虽符合报销目录范围但由病人自 付的部分费用，但不包括目录范围外的应由病人完全自费的诊疗 项目、医用耗材和药品费用；
5、 实行门诊统筹的判断标准：已出台相关文件并实施；
6、 实现即时结算的判断标准：参保人员住院实现就医时只支付个人 部分。
表6：省级医疗卫生综合情况调查表
填报单位：县（市、区、特区）卫生局
地区卫生局汇总上报
单位名称： （公章） 单位负责人：
指标名称
代码
计量
单位
2008 年
2009 年
2010 年
一、国家基本药物制度实施情况
⑴
F001
个
：实施国家基本药物制度的县市区数⑵
F002
个
（站）总数
F003
个
：政府办数⑶
F004
个
5. 内：实施国家基本药物制度数⑵
F005
个
6, 实施综合改革数⑷
F006
个
⑸
F007
个
：政府办数⑶
F008
个
9. 内：实施国家基本药物制度数⑵
F009
个
10. 实施综合改革数⑷
F010
个
二、基层医疗卫生服务体系建设情况
（一）机构建设情况
（区）级医院的县（区）
F011
个
（含县中医院）建设数⑹
F012
个
1