文档介绍：收件號：
大陸地區人民來量從事***旅遊申請書 年 月曰
一、 最近2年內所拍攝、直 、 脫帽、未戴有色眼鏡、 五官清晰、不遮蓋，足 資辨識人貌，人像自頭 頂至下顎之長度不得小 分，白色背景之正面半 身薄光面紙彩色照片， 且不得修改或使用合成 昭片O
二、 魚片背面請書寫姓名、 出生日期。
請黏貼效期尙餘6個月以上之
大陸居民往來臺灣通行證影本
（大陸居民身分證及通行證簽注頁影本請黏貼於背面）
大陸組團社名稱
申請人設籍區域
申
三主 nR
人
資
料
中文姓名
（請用正體字）
出生 年（西元）居民身
日期 月 日分證號
出生地
（幕 （招
學 歷
性別二
申請資格
□滿20歲且有相當新臺幣20萬元以上存款（1） □滿18歲以上在學學生（4）
□滿20歲且有大陸地區銀行核發之金卡證明⑵ 口⑴⑵⑶之隨行直系血親及配偶（5）
□滿20歲且年工資所得相當新臺幣50萬元以上（3）
現職
Wil
□是
□否
聯絡電話
大陸居住
地址
隨同親屬 人數
人（應檢附隨同親屬名冊）
碩證地點
申報事項
一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定，大卩 犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺灣地區，而於申請時據 二'申請人現任或曾任大陸地區行政'***事、黨務或統戰單位;
員或台辦身分者，請於本欄據實詳述。如未據實塡寫，經I 虛僞申報，應負法律責任°
□申請人曾任大陸地區行政'***事、黨務或統戰機構職務,曾
□申請人現任大陸地區行政、***事、黨務或統戰機構職務,現
垂地區人民在臺灣地區以外之地區， 實申報者，免予追訴處罰。
尊職人員，另具有人大代表、政協委 峑獲或遭人檢舉者，視爲隱匿身分或
任職於 。
任職於 °
條碼編號請勿污損
大陸居民身分證正面影本黏貼處i大陸居民身分證
反面影本黏貼處
大陸居民往來臺灣通行證簽注頁黏貼處
以上所塡內容'俱屬事實，如有捏造或虛假情事'願負法律責任。
申請人： （簽章） 代申請人： （簽章）
入出國及移民署審核欄
代辦旅行社
註冊 編號
公司及負責人戳記
大陸地區人民緊急聯絡人資料
緊急聯絡人姓名： （請親自簽名） 性別：
電話：
手機：
住址：
與申請人之關係：
協助事項：
一、我確認申請人之身分無虛偽不實情事。
一、 我願意當申請人在臺遇突發事故時'作爲緊急聯絡人'協助處理後續相關 事宜。
二、 我願意當申請人在臺發生逾期滯留情事'配合相關機關聯繫有關協尋事宜。 四 ' 如申請人在壘逾朋彳、歸'我同意3年內不得申請赴壘活動°
大陸居民身分證正面影本黏貼處
大陸居民身分證背面影本黏貼處
全戶戶口簿黏貼處
冊 名 屬 親 同 隨 區 地 陸 大
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十請人資料
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•二 日
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