文档介绍：“心源性哮喘”和支气管哮喘 鉴别诊断
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教材：7版内科学
左心衰竭引起的喘息样呼吸困难，过去常称之为“心源性哮喘”应与支气管哮喘相鉴别。为避免混淆，目前已不再使用“心源性哮喘”一词。
“心源性哮喘”
支气管哮喘
年龄
老年
青年
病史
高血压或心脏病
过敏史
临床表现
端坐位
肺部干湿性啰音
白色或粉红色泡沫痰
双肺哮鸣音
白色黏痰
辅助检查
BNP
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教材：7年制内科学上册
急性心力衰竭
重度支气管哮喘
年龄
较大
较小
心脏病史
高血压、冠心病；夜间多发作
哮喘、过敏史；季节性
潜在心脏病
有
无
体格检查
奔马律
皮肤湿冷
颈静脉怒张
湿啰音
脉搏有力
皮肤温暖
无颈静脉怒张
干啰音
辅助检查
心电图：心肌缺血或心梗
BNP>300
心肌酶升高
胸片：心脏增大，肺门影增大呈蝴蝶状、云雾状，可出现克氏A线（肺淤血）
心电图正常
BNP<100
心肌酶正常
胸片：肺气肿，肺纹理减少
注：病史中，“既往有过心力衰竭”最为有用。《急诊内科学第三版》
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kerley线是一种Ｘ线征象，病变导致肺血管周围有渗出液，使血管纹理失去锐利的轮廓，而变得模糊，小叶间隔中的积液使得间隔增厚，形成小叶间隔线，即kerley线。在肺野内呈异常线状阴影，共分三种。其中急性左心衰时可出现克氏A线。
A线 由肺门向外呈放射状的线影，一般长约5cm～6cm，个别可达10cm， ～1mm，较致密，多见于上肺野。见于急性左心衰。
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胸片对比
支气管哮喘时肺部x线征象一般较少，哮喘发作时两肺透光度增强，呈肺气肿的x线表现，并发肺部感染、肺不张、气胸时则出现相应的x线征象。在缓解期多无明显异常。
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BNP脑钠肽：心衰定量标志物
B型尿钠肽又称脑尿钠肽（Brain natriuretic peptide，BNP）反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中。当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能。BNP小于100pg/ml可排除心衰。
在急性呼吸困难患者中有30-40%存在急诊医生难以确诊而影响预后，以BNP 100pg/ml作为临界值的阴性预测值达到90%，可以减少74%的临床不确定性；而BNP 超过400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性达95%。
①BNP是HF的定量标志物；
②BNP对于诊断HF是高度准确的；
③BNP是HF最强大的预测物；
④BNP是急性冠脉综合征病人死亡的最强大的预测物。
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急性呼吸困难来急诊
病史采集, 体格检查, ECG, 胸片 + NTproBNP
充血性心力衰竭
高度不可能
充血性心力衰竭
高度可能
NTproBNP
<300pg/mL
NTproBNP
>450pg/mL - 病人 <50 岁
>900pg/mL - 病人 50-75 岁
>1800pg/mL – 病人 >75岁
Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005
NTproBNP：BNP前体，半衰期长，体外更稳定，方便检测，但对病情变化的监测不如BNP.
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设想一个病例：呼吸困难
《协和急诊科诊疗常规》：呼吸困难
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设想一个病例：呼吸困难
急救现场如何“快速”鉴别肺源性哮喘及心源性哮喘？
因为这决定急救药的选用。如果是心源性哮喘用吗啡，但肺源性哮喘是禁用吗啡的。关于心源性哮喘的粉红色泡沫痰，临床上很少见到。
体位问题，支气管哮喘或伴有肺A高压的也会有端坐体位的出现。
肺部听诊问题，肺源性哮喘伴有感染也会有干湿罗音的存在。
病史问题，在现场不一定能及时得到确切的病史情况。
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气喘的急救措施
纠正缺氧：解除气道梗阻，保持呼吸道通畅；吸氧，必要时面罩吸氧或上呼吸机机械通气。
改善静脉回流：病人应取半卧位或端坐位,两腿下垂以改善肺活量和减少静脉回流。
茶碱类解痉平喘：哮喘发作时以氨茶碱静脉点滴或静推。
糖皮质激素抗炎平喘：临床上常用地塞米松及倍他米松的气雾剂。病情严重者推荐用甲强龙。
气喘原因不明时，禁用吗啡/肾上腺素！
快速判明气喘原因，给予进一步处理。化验脑钠肽，心肌酶，动脉血气，胸片，心电图等等。
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