文档介绍：妇产科护理个案
妇产科护理个案
妇产科护理个案
上海医药高等专科学校
护理个案
学生姓名汤佳丽
班级 G140105
学号 G140105035
实妇幼保健院
科室产科
个案名称 GDM
指导老师陈敏
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护理系
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上海医药高等专科学校护理专业
护理病史记录
Ⅰ护理评估单
一、一般资料
姓名：
张健
性别：
女
年龄：
42
病室：9
病区
床号：
36
住院号： 257019
民族：
汉
籍贯：
上海
宗教：
无
婚姻：
已婚
职业：
职员
文化程度
：
本科
? 职工医保
个体医保
自费
其他
入院日期时间：
09:25
通知医生时间：
12:08
入院诊断记录：
G3P1, 孕 38+2 周，疤痕子宫（前次剖宫产史）
， GDM，高龄产妇
时间：
入院方式： ? 步行扶轮椅
平车
从何处入院：急诊 ? 门诊转入
其他
二、护理病史
主诉：
孕 38+2 周，入院待产。
现病史：
G2P0，平素月经规则， 4-6/28 天。 LMP：， EDC: ，停经 40+天自测尿 HCG阳性，孕 4+月自觉胎动至今。孕期我院建卡，规则产检，羊水穿刺染色体分
析未见明显异常， B 超畸形筛查无异常，胎儿心超提示三尖瓣轻度反流，建议新生儿随
访。日 OGTT升高：，糖化血红蛋白： %，糖化白蛋白：
%、遂营养科就诊，饮食运动控制饮食，血糖控制可，复查空腹血糖，
餐后 2h 血糖。孕妇诉孕期顺利，血压正常，无头痛、头晕、视力模糊、皮
肤瘙痒等症状。 B 超：单胎， ROA，双顶径： 99mm，头围： 327 mm，脐动脉 A/B ：
，股骨长： 70 mm，胎盘：后壁，厚： 37 mm，Ⅱ级。羊水指数： 115。四项指标： 8
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分。估计胎儿体重： 3882-3861g 。胎儿颈旁见脐血流。痛腹胀，无阴道流血流液，觉胎动如常，因计划剖宫产，门诊拟“

日孕

38+2 周，孕妇无腹
G3P1,孕 38+2 周，疤
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痕子宫（前次剖宫产史）， GDM，高龄产妇， BMI>24”收治。
既往史：
健康状况一般， BMI>24
否认心、肝、肺、肾等重大疾病史；无食物药敏史。
有预防接种史
1999 年剖宫产史，无其他手术外伤史。
否认输血史
婚育史：
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22 岁结婚，

足月剖宫产一男婴重

4050g，健康，外院；

2012 年早孕
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人流，手术顺利，外院。
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月经史：
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14 岁 ,4-6/28

天

末次月经：

2015 年

07月23日

经量：中

痛经：否
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个人史：
无疫水，无疫地接触史，无烟酒嗜好。
家族史：
无家族遗传病史。
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三、护理评估
生活情况及自理程度
饮食营养：
牙齿： ? 正常
口腔粘膜： ?