文档介绍：难治性哮喘的诊断与治疗
难治性哮喘的诊断与治疗
第1页
临床上大约有5％ 哮喘患者，经常规治疗后症状仍难以控制。这些病例被称之为难治性哮喘。
Refractory asthma （RA）
Di达47％ 。
五、难治性哮喘常见原因及处理
难治性哮喘的诊断与治疗
第21页
GER患者因为酸性胃内容反流到食管刺激食管中下段黏膜感受器，经过迷走神经反射性地引发支气管平滑肌痉挛，也可因少许胃内容物被误吸入呼吸道，直接刺激气道内迷走神经感受器引发气道收缩。
这些患者仅仅给予抗哮喘药品进行治疗，往往疗效不佳，应同时治疗GRE(药品或外科手术)。
难治性哮喘的诊断与治疗
第22页
哮喘患者不停地吸入或重复接触周围环境中过敏原或其它致喘因子，可使其哮喘症状变得难以控制。
可造成难治性哮喘过敏原种类繁多。
(1)阿司匹林等解热镇痛药品：新近有学者报道，在ICU病房内接收机械通气治疗支气管哮喘患者中，8％对阿司匹林类解热镇痛药不耐受；
(2)义齿或其它嵌入体内金属异物.
2、致喘因子连续存在
难治性哮喘的诊断与治疗
第23页
(3)食物或添加剂过敏；
(4)其它如丝绵衣服或蚕丝为原料制作玩具、羽绒枕头或靠背、居室内放置樟木箱或油漆气味、厨房或卧室中蟑螂等；
(5)职业性变应原：如邻苯二甲酸酐(PA)、甲苯二异氰酸甲酯(TDI)、木尘、蚕丝等。对于动物喂养工作者来说，鼠尿也可能是造成难治性哮喘主要致喘原。
难治性哮喘的诊断与治疗
第24页
鼻旁窦炎造成支气管哮喘难治疗可能机制：
(1)鼻旁窦黏膜上皮受炎性刺激后，经过副交感神经鼻-支气管反射，即“神经放大作用” 而引发支气管痉挛；
(2)鼻旁窦内细菌随鼻窦分泌物向下流进支气管和肺，加重气道炎症和阻塞；
(3)上、下气道形成慢性嗜酸细胞性炎症，使纤毛去除功效受损、上皮细胞下M一胆碱能神经受体暴露等。
3、 鼻窦炎引发哮喘：
难治性哮喘的诊断与治疗
第25页
Slaven等报道18例糖皮质激素依赖型难治性哮喘，经内、外科等各种方法治愈鼻旁窦炎后，其中15例哮喘患者症状显著改进，能降低或完全停用激素。
Frled-man对8例难治性哮喘患儿给予2周抗生素治疗后，其中7例患儿对平喘药反应性增加，FEF 25％ ～75％ 从16％增至36％ ，FEV1从8％增至15％ ，临床症状也取得改进。
难治性哮喘的诊断与治疗
第26页
有学者在为15名依赖口服激素(平均35mg／d泼尼松)仍需经常看急诊重度哮喘患者做支气管活检时发觉，这些患者不像轻度哮喘患者以嗜酸细胞和肥大细胞浸润为特征，而是以中性粒细胞和炎症介质(血栓烷和LTB )增加为特征。该结果提醒，难治性哮喘可能与支原体、衣原体等潜在感染相关，而主张给予克拉霉素等治疗。用包含RT-PCR在内高度敏感技术检测发觉50％成年人及80％-85％学龄儿童哮喘症状加重与病毒感染相关。这些病毒包含呼吸道合胞病毒，副流感病毒和鼻病毒.。
4、 潜在肺部感染：
难治性哮喘的诊断与治疗
第27页
伴随β受体激动剂气雾剂大量应用，一些国家和地域哮喘病死率非但没有下降，反而呈增高趋势。这一现象与长久和(或)大量应用β2激动剂后哮喘患者对该药产生“耐药”或“失敏”相关。
SABA 即使能松弛气道平滑肌、缓解哮喘症状，却不能减轻气道变态反应炎症，长久、规则地单独应用β2受体激动剂可掩盖气道炎症存在。一旦停用该药，在24小时内患者气道反应性显著增高，并可连续2周以上。气道反应性增高，可使哮喘患者对各种内源性和外源性、特异性和非特异性刺激更为敏感，使哮喘病情恶化，难以控制。
5、平喘药“耐药”
难治性哮喘的诊断与治疗
第28页
6、抗β2受体本身抗体存在
Venter等1980年首次报道了支气管哮喘患者血清中存在有β2AR 本身抗体。
Wallukat等(1991年)和咱们研究室(1997年)分别应用敏感、特异细胞生物学新方法研究也证实了哮喘患者体内有抗β2受体本身抗体。他们可像配基一样与β2受体结合，调整腺苷环化酶(AA)活性，也能够封闭β2受体，造成β2受体功效低下，使β受体与α受体、胆碱受体之间平衡失调，造成难治性哮喘形成。
难治性哮喘的诊断与治疗
第29页
许多所谓“难治性哮喘” 与患者未能遵照医嘱相关。在严重哮喘患者中不服从治疗情况相当严重。
多年来有学者提出，“低感知者” 因为不能认识到本身病情严重程度而及时就诊，其形成难治性哮喘和因哮喘发作而死亡风险更大。
Rea等指出，假如哮喘患者从未做过肺功效检测，其死亡率可增加 3 倍。
7、依从性差哮喘患者
难治性