文档介绍：慢性心力衰竭诊断治疗指南
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是常见的心血管疾病
全世界每年约200万人患
病，总人数已达2240万人
死亡率高
充血性心力衰（CHF）
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定义,流行病学
慢性心力衰竭（Chronic Heart A、B、C的措施
心脏移植、左室辅助装置、正性肌力药、血液透析
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心衰患者的临床评估
心脏病性质及程度判断
心功能不全的程度判断
液体潴留及其严重程度判断
其他生理功能评价
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心衰患者的临床评估
心脏病性质及程度判断
病史及体格检查
二维超声心动图及多普勒超声
X线胸片
心电图
核素心室造影及核素心肌灌注显像
冠状动脉造影
心肌活检
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心衰患者的临床评估
超声心动图
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心衰患者的临床评估
超声心动图
E：经二尖瓣舒张早期血流速度
A：舒张晚期血流速度
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心衰患者的临床评估
心功能不全的程度
NYHA心功能分级
I级：日常活动无心衰症状
II级：日常活动出现心衰症状
III级：低于日常活动出现心衰症状
IV级：在休息时出现心衰症状
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心衰患者的临床评估
心功能不全的程度
6分钟步行试验
重度心衰：<150 m
中重度心衰：150－450 m
轻度心衰：>450 m
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心衰患者的临床评估
液体潴留及其严重程度判断
短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标
每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度(有无肺部罗音、肝脏肿大)，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音等
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心衰患者的临床评估
血浆脑利钠肽（BNP）
鉴别心原性和肺原性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难基本可除外心原性。
血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。
心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。
Maisel -type natriuretic peptide levels：diagnostic and prognosticin congestive heart failure：what s next?Circulation，2002．105(20)：2328-2331．
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心衰的药物治疗
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心衰药物治疗
利尿剂
利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。
所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂(I类，A级)。阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。
利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、β受体阻滞剂则需数周或数月。
利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用(I类，C级)。
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心衰药物治疗
利尿剂
襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(I类，B级)。
利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，托塞米10 mg/d),逐渐加量。氢氯噻嗪100 mg／d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。
一旦病情控制即以最小有效量长期维持。
在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。
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心衰药物治疗
利尿剂
长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应(如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全)的出现。
出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰症状恶化)的处理对策：呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注(10～40mg/h)；可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物(如多巴胺100～250 ug/min)。
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心衰药物治疗
血管紧张素转换酶抑制剂
全部慢性心衰患者必须应用ACEI，包括阶段B无症状性心衰和LVEF<40％－45％者。除非有禁忌证或不能耐受，ACEI须终身应用。阶段A人群也可应用。
ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用。
ACEI与B受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用，对冠心病患者的利大于弊。
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心衰药物治疗
血管紧张素转换酶抑制剂
ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应（如严重血管性水肿）、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。
慎用：
双侧肾动脉狭窄
血肌酐水平显著升高[>(3mg/d1)]
高血钾症(>)
低血压(收缩压<90 mmHg)，经处理待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。
左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)。
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心衰药物治疗