文档介绍：镇基本公共卫生服务居民调查问卷01
1、过去一年中，您及家人去过卫生院或卫生室吗。
a、从未去过；b、去过（1-3次）；c、去过（5次以上）
2、是否为您及您的家人建立了健康档案。
a、有；b、务项目进行绩效评价，我们将就基本公共卫生服务项目的有关情况向您做些了解，希望得到您的大力支持。请您根据自身的体验和感受，在您认为最符合的选项上打“√”。
1、乡镇卫生院的现有医疗条件，能满足您的基本医疗需要吗。
a满足b基本满足c不能
2、您对乡镇卫生院医护人员的医疗水平满意吗。
a满意b基本满意c不满意
3、您对乡镇卫生院医护人员的服务态度满意吗。
a满意b基本满意c不满意
4、您对乡镇卫生院开展的健康咨询活动满意吗。
a满意b基本满意c不满意
5、您对乡镇卫生院提供的健康知识宣传的效果满意吗。
a满意b基本满意c不满意
6、您对所在乡镇的预防接种工作评价怎样。
a满意b基本满意c不满意
7、您对乡镇卫生院为您家庭建立的健康档案满意吗。
a满意b基本满意c不满意
8、您对所在乡镇的妇幼保健工作评价怎样。
a满意b基本满意c不满意
9、您对该乡镇开展的65岁以上老年人保健服务评价怎样。
a满意b基本满意c不满意
10、你对乡镇卫生院开展的基本公共卫生服务均等化总体评价是。
a满意b基本满意c不满意
调查日期：调查员：
第四篇：基本公共卫生服务居民满意率调查问卷XX县区基本公共卫生服务居民满意率调查问卷被调查者姓名，性别，年龄
住址：
号码：
调查者签名：
调查时间：2011年月日时
您好，我们是XX县区基本公共卫生服务检查组的成员。为了更好地提高社区卫生服务中心（乡镇卫生院、站）工作质量，满足当地居民日益增长的健康需求，我们特向您了解一些关于社区卫生服务中心（乡镇卫生院、站）的简单内容，我们对您提供的所有信息，将严格保密。
希望您能如实回答问题。感谢您的真诚合作。
一、您觉得社区卫生服务中心（乡镇卫生院、站）服务态度好吗。
1、好（20分）；
2、一般（10分）；
3、不好（0分）。
二、您觉得到社区卫生服务中心（乡镇卫生院、站）看病（就医）方便吗。
1、方便（20分）；
2、基本方便（10分）；
3、不方便（0分）。
三、您觉得社区卫生服务中心（乡镇卫生院、站）收费便宜吗。
1、便宜（20分）；
2、一般（10分）；
3、不便宜（0分）。
四、您觉得社区卫生服务中心（乡镇卫生院、站）医疗服务水平（质量）怎么样。
1、好（20分）；
2、一般（10分）；
3、不好（0分）。
五、您对社区卫生服务中心（乡镇卫生院、站）提供的医疗和卫生服务总体（整体）满意吗。
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