文档介绍：蔡冬笋脑堵塞
华安县沙建卫生院
病 历 记 录 (一)
姓 名：蔡冬笋 科别：内科 床号： 住院号数：
住 院 病 历
姓 名： 蔡冬笋 住 址： 沙建官古 6℃P：80次/分R：20次/分BP：120/70 mmHg神志清楚，形体消瘦，自主体位，构语清晰，检查合作，对答切题。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，，对光反射存在，无眼震，视力正常。耳廓无畸形，耳道无脓性分泌物，口唇无紫绀，伸舌向左，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈静脉无充盈，颈部软，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内
，无抬举样搏动及震颤，心浊音界无明显扩大，HR80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无周围血管征。腹平坦，腹壁静脉无曲张，无胃肠型及蠕动波。腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，墨菲氏征(-)，肝脾肋下未触及，双肋腰点及双输尿管点无压痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，无移动性浊音，肠鸣音4次/分，无振水音及气过水音。肛门及外***未检查。脊柱呈生理性弯曲，活动无受限。关节无畸形，无杵状〔指〕趾，双下肢无浮肿。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力尚正常，右侧巴氏征(+)。实验室及器械检查：市医颅脑CT示：脑堵塞。入院诊断：脑堵塞。诊断依据：患者女83岁，以“右侧肢体无力20余天。〞为主诉入院。查体右侧肢体肌力0级，市医院颅脑ＣＴ示：脑堵塞。诊疗方案：内科二级护理，予改善循环，营养神经，脱水治疗等处理，余继观。
2011-2-24, 9am
今日查房患者无特殊病情变化，右肢仍无力，，无头晕、头痛、无视物模糊，无胸闷、心悸，无腹痛、腹泻，查体同前，今日治疗按原方案治疗。 记录者：郑龙海
2011-2-25，9am
今日患者病情较前无明显好转，无特殊病情变化，治疗按方案治疗。 记录者：郑龙海
2011-2-26，9am
今日查房患者无特殊病情变化，神志清，仍不能言语，右侧肢体仍无力，无头晕、头痛、无视物模糊，无胸闷、心悸，无腹痛、腹泻，余查体同前，今日治疗按原方案治疗。
记录者：郑龙海
2009-7-14,9am
今日病情稍好转,无头痛、头晕,无恶心呕吐,无四肢抽搐,人事不省,纳可,:生命征平稳,双瞳孔等圆等大,颈软,心肺(-),右侧肢体0级NS(-).今患者及家属要求出院,同意并予今日办理出院. 记录者：郑龙海
华安县沙建卫生院出院小结
科别 内科 床号 住