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类风湿性关节炎治疗指南
类风湿性关节炎治疗最新指南（2002年版）---美国风湿病学会发布
类风湿性最近，影像学的进展如Ｓｈａｒｐ评分也被用于评估预后。
ＲＡ的治疗
一、ＲＡ的非药物治疗
非药物治疗是指对患者进行健康教育，使患者积极参与制订治疗方案。指导其如何保护关节、如何保持体能、如何进行适度的关节运动以及增力训练等。
二、ＲＡ的药物治疗
治疗ＲＡ的药物通常包括ＮＳＡＩＤｓ、ＤＭＡＲＤｓ和（或）糖皮质激素，使用剂量及作用时间见表２。
1．ＮＳＡＩＤｓ是治疗ＲＡ的基本药物，这类药物虽具有止痛和抗炎的特性从而可减轻关节疼痛和肿胀，但不能改变疾病进程或阻止关节破坏，因此不能单独用于ＲＡ的治疗。
ＮＳＡＩＤｓ通过抑制剂环氧化物酶的异构体，即ＣＯＸ－１和（／或）ＣＯＸ－２来抑制素的产生。有资料表明选择性的ＣＯＸ－２抑制剂同非选择性的ＮＳＡＩＤｓ相比，能显着地降低严重胃肠道不良反应的发生率，但其疗效并不比非选择性的ＮＳＡＩＤｓ高，且费用高于传统ＮＳＡＩＤｓ。
同样使用ＮＳＡＩＤｓ治疗，ＲＡ患者发生严重并发症的几率是骨关节炎患者的两倍。导致ＮＳＡＩＤｓ相关胃十二指肠溃疡的危险因素有高龄＞７５岁、溃疡史、合并使用类固醇激素或抗凝药、ＮＳＡＩＤｓ剂量过大、联合使用多种ＮＳＡＩＤｓ，或者有严重的潜在疾病。对具有发生严重胃肠不良反应危险因素的患者，在使用ＮＳＡＩＤｓ时可考虑采取以下方法：使用小剂量泼尼松代替ＮＳＡＩＤｓ、用去乙酰基的水杨酸药物、用高选择性的ＣＯＸ－２抑制剂，或使用ＮＳＡＩＤｓ与胃黏膜保护药的联合制剂。但并不推荐常规应用Ｈ２受体拮抗剂防止消化不良或ＮＳＡＩＤｓ导致的胃肠疾患。临床试验表明，使用选择性ＣＯＸ－２组病人的胃肠事件显着降低，但有出现心血管事件的危险性。为降低心血管事件发生的危险，在使用选择性ＣＯＸ－２抑制剂时，应同时加服抗血小板聚集药物如小剂量阿司匹林。
2．ＤＭＡＲＤｓ所有的ＲＡ患者都应考虑接受ＤＭＡＲＤｓ治疗。任何确诊为ＲＡ的患者，如果具有进行性的关节疼痛、明显的晨僵或疲劳、活动性滑膜炎、ＥＳＲ和ＣＲＰ持续高水平、或影像学表现关节损害，不论使用ＮＳＡＩＤｓ是否能充分缓解症状，都应在确诊后３个月之内开始ＤＭＡＲＤｓ治疗。对于任何存在持续性滑膜炎以及关节破坏而未治疗的患者，都应即刻开始ＤＭＡＲＤｓ治疗以防止和减缓进一步破坏。
常用于ＲＡ的ＤＭＡＲＤｓ包括羟基***喹ＨＣＱ、柳氮磺***吡啶ＳＳＺ、甲氨蝶呤ＭＴＸ、来***米特、ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ和ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ详见表２。较少使用的ＤＭＡＲＤｓ有硫唑嘌呤ＡＺＡ、Ｄ－青霉***Ｄ－Ｐｅｎ、金盐，美满霉素以及环孢霉素。基于对药物的安全性、方便性以及费用的考虑，许多风湿病医师首选ＨＣＱ和ＳＳＺ，但对于病情明显活动或提示预后不良的患者，推荐使用ＭＴＸ或联合用药。对于使用ＭＴＸ有相对禁忌以及由于疗效不佳其剂量已达２５ｍｇ／周或不能耐受的ＲＡ患者，推荐使用生物制剂或其他ＤＭＡＲＤｓ，可单独或联合使用。育龄妇女使用ＤＭＡＲＤｓ时必须采取有效的避孕措施，计划怀孕期间或哺乳时须调整治疗方案。
1ＨＣＱ和ＳＳＺ研究证实ＨＣＱ和ＳＳＺ能有效改善症状，尤其对于早期、病情较轻的患者。ＨＣＱ不能减缓影像学方面的破坏，但早期使用可显着影响患者的长期预后。ＨＣＱ通常耐受良好，不需要定期进行实验室监测，但患者需要定期进行检查以早期发现可逆的视网膜损害，超过６ｍｇ／ｋｇ的剂量将增加视网膜的损害。ＨＣＱ起效时间通常是１～６个月。
ＳＳＺ起效比ＨＣＱ更快，有时可在开始治疗１个月后即起效，并可减缓ＲＡ的影像学进展的速度。ＳＳＺ通常耐受性良好，但有较多的副作用，包括恶心、腹部不适、偶见白细胞减少。若治疗４个月仍未见效，应考虑换药。
2ＭＴＸ许多风湿病专家选择ＭＴＸ作为ＲＡ的ＤＭＡＲＤ初始治疗。随机临床试验已明确了ＭＴＸ治疗ＲＡ的有效性，尤其是对那些病情较重的患者。ＭＴＸ被用作评价新的ＤＭＡＲＤｓ疗效的参照标准。有超过５０％的患者连续服用ＭＴＸ超过３年，这比其他任何ＤＭＡＲＤ的使用时间都长。ＲＡ患者停用ＭＴＸ治疗更多地是因为副作用而非疗效不佳。服用叶酸或合并使用四氢叶酸治疗可以降低炎、呕吐、腹泻以及脱发等不良反应，而不会明显降低ＭＴＸ的疗效。肝酶升高是ＭＴＸ最常见的不良反应，必须监测肝功能。其他少见的不良反应包括肺毒性、潜在的致畸作用等。使用ＭＴＸ的相对禁忌证包括已经存在的、肾损伤、严重的肺部疾患以及酗酒。
３来***米特几项随机对照试验表明，来***米特可以替代ＭＴＸ作为单剂治疗的药