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2021/3/2
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宫颈癌放化疗综合治疗策略
福建医科大学附属龙岩市第一医院
肿瘤综合诊疗医学部 放化疗科
倪晓雷 主治医师
什么是肿瘤放射治疗
宫颈癌与放射治疗
宫颈癌综合治疗策略治疗计划，但不改变原来的分期。
手术分期尚未引入分期中。
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宫颈癌FIG0分期
0期 原位癌(浸润前癌) Tis
Ⅰ期 宫颈癌局限在子宫(扩展至宫体将被忽略)
ⅠA期 镜下浸润癌
ⅠA1期 间质浸润深度<3 mm,水平扩散≤7 mm
ⅠA2期 间质浸润深度3~5 mm,水平扩散≤7 mma
ⅠB 期 肉眼可见癌灶局限于宫颈,或者镜下病灶>ⅠA2
ⅠB1期 肉眼可见癌灶最大径线≤4 cm
ⅠB2期 肉眼可见癌灶最大径线>4 cm
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Ⅱ期 肿瘤超越子宫,但未达骨盆壁或未达***下1/3
ⅡA期 无宫旁浸润
IIA1期 肉眼可见癌灶最大径线≤4 cm
IIA2期 肉眼可见癌灶最大径线>4 cm
ⅡB期 有宫旁浸润
Ⅲ期 扩展到骨盆壁和(或)累及***下1/3和(或) 引起肾盂积水或肾无功能
ⅢA期 肿瘤累及***下1/3,没有扩展到骨盆壁
ⅢB期 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)引起肾盂积水或肾无功能
ⅣA期 肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜和(或)超出真骨盆b
ⅣB期 远处转移 M1
宫颈癌FIG0分期
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宫颈癌的总体治疗策略
宫颈癌的治疗策略主要取决于诊断时的疾病状态
早期患者的标准治疗重点在根治性手术
根治性手术前后可能需要术前和术后放化疗
肿瘤较大（Ib2，IIa2期）或局部晚期(IIb, III，IVA期) 常进行根治性放疗联合化疗
晚期转移性常采用姑息放化疗
总体约有70%的宫颈癌患者在病程中需要用到放射治疗
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ⅠA1 期无淋巴脉管间隙浸润
建议锥切
保留生育功能者
锥切切缘阴性（病灶边缘距离切缘>3mm）术后随访观察
切缘阳性再次锥切或行根治性宫颈切除术
不保留生育功能者
切缘阴性并有手术者禁忌症，可观察随访
切缘阴性无手术禁忌症者建议行筋膜外子宫切除术
切缘阳性为CIN者，行筋膜外全子宫切除术
切缘为癌者建议行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术
也可考虑重复锥切以明确浸润深度
早期宫颈癌患者进行前哨淋巴结检测有助于减少盆腔淋巴切除术。但NCCN认为还需要进行大的前瞻性临床研究
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ⅠA1 期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2 期
保留生育功能者推荐：
①根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样
②锥切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。切缘阴性者（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘>3mm），术后随访观察。切缘阳性者，再次锥切或行根治性宫颈切除术。
保留生育功能术后患者如有持续性HPV感染或持续性不正常***细胞学涂片，或者要求手术切除子宫者，完成生育之后可考虑切除子宫和***上段。
不保留生育功能者可选择：
①改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样
②盆腔放疗+近距离放疗
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ⅠB1 和ⅡA1 期
保留生育功能的IB1期鳞癌患者，推荐行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。
原则上推荐肿瘤≤2 cm者，并可选择经***行根治性宫颈切除术。肿瘤2-4 cm者，应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的根治性宫颈切除术。
宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保留生育功能。
不保留生育功能者可选择：
①根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样
②盆腔放疗+***近距离放疗±顺铂为基础的同期化疗。
根治性子宫切除术较单纯子宫切除术切除了更多宫旁组织，包括部分主韧带、宫骶韧带和***上段（IA2期1-2厘米，IB1或IIA1期切除***的1/4或1/3）
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ⅠB2 和ⅡA2 期（肿块大于4cm）
可选择：
①盆腔放疗+顺铂同期化疗+***近距离放疗，A 点剂量≥85 Gy（1 级证据）。
②根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（2B 级证据）。
③盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A 点剂量75～80 Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3 级证据）。
以上三种推荐中，最合适的方案是同期放化疗。第三种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发、不改善总生存率，但却增加并发症。故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。
在一些国家，采用新辅助放化疗，缩小肿瘤后行根治性手术， 缺少询证医学证据
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ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA 及部分ⅠB2 和ⅡA2