文档介绍:武警四川省总队乐山医院姓名: XXXXXXXX 科别: XXXXXXXX 病床: XX 病案号:XXXXXX ID号: XXXXXX 第页 1 入院记录姓名 XXX 工作单位 XXXXXXXXXX 性别X职别 XXXXXXXXXX 年龄 XX岁入院日期 200 X年XX月XX日XX时XX分婚否X婚病史采取日期 200 X年XX月XX日XX时XX分籍贯 XX省 XXXXXX 病史记录日期 200 X年XX月XX日XX时XX分民族X族病史陈述者患者本人( 可靠) 主诉: 鼻阻,脓涕伴头痛 XX 年余。现病史: XX 年余前患者无明显原因出现双侧鼻腔阻塞, 呈间断性, 交替性, 每于受凉, 感冒后加重, 无咳, 咯痰, 无发热, 盗汗, 并渐出现双侧鼻腔较多脓涕, 为黄绿色, 常不易擤出, 伴前额胀痛, 院外给予对症治疗, 效果不佳, 为求进一步治疗, 遂来我院, 门诊以慢性鼻窦炎收入我科。患病以来, 患者精神体力好,食欲睡眠佳,大小便无异常,身体无明显消瘦。既往史: 既往体健, 否认“肝炎”、“结核”病史, 无手术、外伤史,无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史, 预防接种史不详, 诸系统回顾无特殊。个人史: 出生于原籍,无放射性物质及毒物接触史,无疫区居留史,无烟酒嗜好。月经史: XX X-X/XX-XX XXXX 年X月X 日,已婚,育 X 子,爱人及子体健。家族史: 家族中无特殊遗传、传染病发现。体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 发育正常,营养良好,神志清楚,查体合作,对答切题,步入病房,全身皮肤粘膜无黄染, 无淤点淤斑, 全身浅表淋巴结未扪及肿大, 头颅外观大小无畸形、无压痛,双眼睑无肿胀,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳等大, 约 厘米, 光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐, 伸舌居中, 口腔粘膜无溃烂。颈软, 气管居中, 颈静脉充盈可, 甲状腺未扪及。胸廓对称, 肋间隙正常, 双侧呼吸动度一致, 语颤对称, 叩诊清音, 呼吸音清晰, 未闻武警四川省总队乐山医院姓名: XXXXXXXX 科别: XXXXXXXX 病床: XX 病案号:XXXXXX ID号: XXXXXX 第页 2 及干湿罗音。心前区无膨隆, 心浊音界无扩大, 心率 XX次/分, 律齐, 未闻及病理性杂音。腹部平坦, 未见肠型及蠕动波, 触软, 无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未及,Murphy 征(—), 双肾区无叩痛, 移动性浊音(—), 肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形, 四肢关节无红肿及水肿, 活动自如, 生理反射存在,病理反射未引出。专科情况耳: 双侧耳廓对称无畸形, 无牵拉痛, 外耳道皮肤无红肿, 无异常分泌物, 鼓膜完整,标志物清,未见充血,乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形,鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂,鼻腔粘膜稍充血,双侧下鼻甲稍充血, 略肿大, 麻黄素收敛可, 双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变,中、总鼻道少许脓性分泌物。鼻中隔轻度不规则偏曲,各鼻窦体表投影区无压痛。咽:咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,表面光滑,无异常分泌物, 悬雍垂居中,咽反射灵敏。喉: 间接喉镜下见: 会厌不充血, 抬举可, 梨状窝无积液, 双声带无充血, 表面光滑。双声带活动度良好,声门闭合好。实验室及特殊检查暂缺最后诊断: 慢性鼻窦炎(Ⅱ型1 期)