文档介绍：基层医疗机构院感培训
手术器械锈迹斑斑
西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科从2008年8月28日到9月16日期间共收治新生儿患者94名，其中有9名新生儿从9月3日开始发病，到9月15日先后死亡8例。经卫生部和陕西省联合专家组都缺乏成功医案，原因：浸泡手术器械进行灭菌的戊二醛浓度配制错误。
46人索赔两千多万
结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染
感染后千疮百孔的手术切口
血透丙肝暴发事件屡见报道
卫生部通报20名山西太原血透染丙肝事件
安徽霍山血透病人复检28人确认感染丙肝病毒
安徽安庆30余名血透病人感染丙肝病毒
安徽再现“丙肝事件” 寿县16人感染
透析期间14名病人患上丙肝，白银市医院成被告
无锡滨湖医院血透病人惊爆丙肝交叉感染
尿毒症病人血透治疗后染丙肝告医院索赔140万
大理州人民医院血液透析患者感染丙肝59例
我们身边也有血透丙肝事件……
肌肉、静脉注射等治疗引发医院感染暴发事件
河北省保定市孙玉兰诊所。2010年3月，保定市新市区孙玉兰内科诊所发生“肌肉注射部位感染”事件。
存在问题：自2009年10月份开始，共76名患者在该诊所就诊后出现“注射感染”症状。患者在该诊所肌肉注射过的药物有利巴韦林、先锋v、等多种。在就诊20-45天后，许多患者的注射部位出现硬结、肿块，部分患者的注射部位出现化脓甚至溃烂出深坑。
肌肉、静脉注射等治疗引发医院感染暴发事件
河南省永城市某村卫生所
初步查实，自2011年以来，当地在该诊所内进行静脉注射的患者共151人，疑似丙肝感染41人，“怀疑丙肝感染疫情与该诊所不规范注射有关”。
医院感染不良事件引发医疗纠纷
（一）胆囊炎患者住院感染肺炎死亡
2010年8月29日，82岁老太王氏为治疗胆囊炎住进北京市平谷区中医院，在住院期间感染肺炎，并因此死亡。平谷区法院当庭宣判，医院违规将传染病患者安排在王氏的邻床，令其感染传染病而死亡，判决医院赔偿王氏5个子女20万余元。北京市平谷区中医院承认为院内感染，被判赔20万。
医院感染不良事件引发医疗纠纷
（二） 安阳市肿瘤医院9例住院病人术后出现抗-HCV阳性。
2008年3月到6月，大约280名乳腺癌患者入住河南安阳市肿瘤医院外三科。然而在进行乳腺癌手术后，部分患者却意外感染上了丙肝。经医院确认的患者感染为9人。卫生局组织专家调查并下发标题为《安阳市卫生局关于安阳市肿瘤医院9例住院病人术后出现抗-HCV 阳性事件的通报》
存在的主要问题：医院对出现的术后散发丙肝阳性病例未上报；诊疗记录不全，病人反映在病房内进行穿刺抽液等诊疗操作情况病例未显示；外三科处置室使用频率高，人员出入频繁，增加了污染的机会；隔离措施不完善，病区内丙肝感染者与非感染者未做到分室安置隔离治疗，手术室无固定隔离手术间，未实施感染患者与非感染患者分室手术；手术室流程欠合理；医务人员的手和空气消毒效果监测合格率偏低。
国内外研究显示，医院感染大大增加了医疗费用。
美国每年发生200万起医院感染事件，其中有8万人死亡，每年造成超过45亿美元的医疗费用损失。
诸多的事件告诉我们
医院感染与医院的每个部门都是相关的
医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视
医院感染控制是医疗安全的重要组成部分
医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱！
消毒隔离和无菌操作是预防和控制医院感染的两个基本环节
什么是医院感染管理
医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。
《医院感染管理办法》2006
核心：运用管理的理论和方法进行医院感染 的防控
国卫医质量便函{2016}85号
关于开展2016年医院感染管理专项督导工作的函，要求：
目的：
1、加强县医院和基层医疗机构医院感染管理工作，
2、落实《基层医疗机构医院感染管理基本要求》。
督导范围和方式
1、对县级和基层医疗机构进行专项督导
2、每个地市选取县级、乡镇和民营医疗机构 和社区卫生服务中心各1个
3、采用现场检查资料和现场访谈医疗机构院长、分管院长、医务科、院感科、护理部、血液透析室等相关负责人的方式。
督导内容
1、医院感染管理体系：
组织体系
配备专（兼）职人员情况
相关人员培训情况，规章制度
岗位职责以及落实情况
2、重点部门和重点环节医院感染管理
血液透析单元感染管理
环境的清洁、手卫生、安全注射
可复用医疗器械清洗包装灭菌
一次性使用无菌医疗器械管理
医务人员职业卫生防护和医疗废物管理
3、医院感染暴发事件处置及报告
对医院感染或者疑似医院感染爆发、聚集事件的监测
内部调查及报告的规定与流程
医院感染暴发报告平台的使用情况
报告