文档介绍：聊城市肿瘤医院孙煜
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病历书写规范
2012病案首页的反馈
医疗付费方式
健康卡号的填写
身份证信息的采集(不允许杜撰)
责任护士签名
关于出院诊断的注意事项
出院诊断不同于初步诊断
医嘱内容顺序
护理常规
护理级别
病危或病重(留陪人)
饮食:不能创新,清淡饮食
糖尿病、高血压、高脂血症、肾功能不全
生命体征监测(病重默认测血压q6h)
体位
长期医嘱存在的问题
医嘱的用药缓释片
控释片
qd →
qd →
低分子肝素5000u ih bid →
临时医嘱存在的问题
灌肠的规范医嘱
大量不保留灌肠
小量不保留灌肠
清洁灌肠
保留性灌肠
剂量:
不保留灌肠:小量为60-90ml;大量时成人为500-1000ml,小儿为100-500ml
保留灌肠:一般不超过200ml
液体保留时间:
不保留灌肠:5-10min
保留灌肠:1h以上
临时医嘱存在的问题
出院自动出院
今日出院
办理出院
取消医嘱不能超过3次(1页)
PPD实验的判断结果
随即血糖的测定不能没有结果
(化验单或血糖监测表)
不能写符号血Rt
ECG
10%KCl 20ml
入院记录存在的问题
病人陈述者:不能写患者本人及亲属
主诉的叙述要精练
“来院进行下一步的治疗”
“”的使用太少
需加引号(“”)以示区别。
对患者提供的药名、诊断和手术
过敏药