文档介绍：护理查房 一例肾病综合征病人的护理
肾病学科 XXX
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时间:2017年5月18日
地点:肾病学科
主持人:XXX
参加人员:护理骨干,初级责任护士
中心发言人:宋洁芳护师
查房内容:一例肾病综合征病人的护理
查房目的: 掌握肾病综合征的护理措施和健康指导
肾病学科49床洛某某,男,72岁,住院号:
于2017年05月07日12:45平车入院,
初步诊断:
病例介绍
主诉:双下肢水肿5月余,加重7天。
现病史:患者5月余前无明显诱因出现双下肢水肿,右下肢明显,活动后稍好转,初期为足背部,逐渐蔓延至小腿,眼睑晨起浮肿,局部无皮温增高,无局部破溃,无疼痛,无间歇性跛行,无伴腹胀、恶心、呕吐,间断排泡沫样尿,无血尿,夜尿2-3次/晚,尿量较前稍减少,具体不详,无伴光过敏、口腔溃疡、关节痛、黑便,于我院住院治疗,查白蛋白(ALB) (g/L)↓,肌酐(CREA) (μmol/L);总胆固醇(CHOL) (mmol/L)↑,24小时尿蛋白定量 (mg/24H)↑,诊断“肾病综合征高血压3级极高危”,患者拒绝行肾穿刺活检术,、抗凝、降蛋白尿、利尿等对症治疗,症状缓解出院。患者出院服用药物半月后自行停药治疗,未再次复查相关指标。7天前,双下肢水肿、阴囊部水肿较前加重,尿量偏少,具体不详。无咳嗽、咳痰,无头晕、心慌等不适,为求进一步治疗,门诊拟“肾病综合症”收入我科。患者起病以来,精神睡眠尚可,胃纳欠佳,大便正常,尿量如上。
既往史:2年前发现血压高,最高190/120mmHg,规律降压治疗,药物不详,血压140-150/90-100mmHg,否认糖尿病、冠心病、脑梗塞等病史,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,预防接种史不详,否认药物、食物过敏史,否认外伤史、手术史、输血史。
入院检查:入院体检: T:℃; P:113次/分; R:20次/分; BP:110/56mmHg。腹部平坦,腹式呼吸存在,腹壁静脉不显露,未见胃肠型和蠕动波,未见腹纹,脐部正常,未见上腹部搏动。触诊:腹壁软,无压痛,无反跳痛,未触及腹部包块,肝肋下未触及,脾肋下未触及,胆囊未触及,Murphy征-,肾脏未触及,无输尿管点压痛,膀胱未触及,未触及液波震颤,未闻及振水音。叩诊:腹部叩诊鼓音区正常,肝浊音界正常,脾浊音界正常,肝区无叩击痛,肾区双侧无叩击痛,无移动性浊音。
辅助检查
:血红蛋白测定(HGB) (g/L)↓,凝血四项:凝血酶原时间(PT) (S)↑,活化部分凝血活酶时间(APTT) (S),纤维蛋白原(FIB) (g/L);生化:钙(Ca2+) (mmol/L)↓,白蛋白(ALB) (g/L)↓,肌酐(CREA) (μmol/L);总胆固醇(CHOL) (mmol/L)↑,24小时尿蛋白定量 (mg/24H)↑;24小时尿蛋白定量 (mg/24H)↑,男性肿瘤组合、甲功、术前八项、抗中性粒细胞抗体二项、红斑狼疮二项、抗ENA抗体谱未见异常;泌尿系彩超提示双肾未见明显异常:左肾大小102*54*55mm,实质厚14mm,右肾大小105*46*48mm,实质厚14mm。腹部+盆腔(平扫+增强):1、肝右叶小囊肿;2、左肾囊肿;3、前列腺钙化;4、腹腔积液,两侧胸腔少量积液。
一般治疗
休息
休息至水肿消退
保持适度床上及床旁活动,以防静脉血栓形成
缓解后逐步增加活动量
饮食
高热量、低脂、高维生素、低盐饮食
肾功能良好者给予正常量的优质蛋白
肾功能减退者则给予优质低蛋白
每日每公斤体重不应少于30~35kcal
护理诊断
1、体液过多与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。
2、营养失调:低于机体需要量与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。
3、有感染的危险与机体抵抗力下降、应用激素和(或)免疫抑制剂有关。
4、有皮肤黏膜完整性受损的危险与水肿、营养不良有关。