文档介绍：降低低级失误
高杨
第一章什么是低级失误?
低级失误
,从结果来看,因惭愧难以说明其原因的失误。
与常识相比较,感觉惭愧,没法找到借口。
若找借口,怕被说成是这样低水平的(人、做法等)而难以启齿。
失误的现象严重,没法说明。(例:插损IL不合格)
与客户期待的基本要求显著不符。(例:欠品)

同一问题或者类似问题重复再发。
因纠正预防对策(刹车)不充分而重复发生的失误。

按职责和责任来说应该去执行但没去执行而发生的失误。
若进行横向比较就可以预测到,但未进行横向比较而导致的失误。
谁都认为一定会发生的失误。
第二章低级失误的发生要因
---人
无论什么失误,最终根本原因都可以追溯到人。
我们从事与生产有关的工作时,根据自身拥有的经验、知识、机能、还有感性及被赋予的立场、职责、和权限来判断并行动。同时,因存在每人判断的能力或基准不同而产生漏判断或判断失误,这时失误发生了。为了消除低级失误,重要的是清楚认识到低级失误发生的要因在于每个人。
。但是不论结局如何、过程都要靠自己来判断,所以从工作的目的考虑,有必要抓住自己工作有哪些要素组成,哪些是重要要素。
需要人来判断、行动才能完成的工作中发生的低级失误的防止不像机器设备那样容易控制。我们每天做很多工作,当然这些工作不是自己擅自安排的,这些是由线长、技术人员以及领导下达工作指示来安排的。这些工作是按照作业标准、技术要求、权限规定等标准类规定来进行。而且这些工作的过程和结果是经过上司的确认,所以按照常理来说不会发生低级失误的。但是,制定作业指导书(sop)的是人,制定和设计设备治工具的也是人,规定使用什么样的物料的也是人,实际作业的也是人。这些工作全部需要靠人的判断、指示、行动来完成。工作中就可能会发生按常理来说不可理解的失误。因为,人在工作的时候精神上的稍微松懈,感觉不准、看错等从人的能力界限发生的失误不能仅靠注意一下就能解决,这些失误会受到外部难以预测的要因的影响会在一段时间或突然发生。预测这些低级失误会因为人和当时的状况不同而出现反差,故很难预测。但是,分析认清这些低级失误发生的要因的话,其对策的方案也会随之而来。要消除低级失误,首先认识人的心理缺陷。导入用物理方式来防止人的心理因素造成失误的防呆装置(标示、治工具等)。另外,从事作业的不仅是人,也有机器设备,所以也有机器设备故障而引起的不良。但是这些机器设备故障引起的不良比较容易发现并对策,一般修理调校好,不良就不会再发生。但是,这些故障是应该在对机器设备进行日常点检时可以预防,日常点检是人在实施,所以也可以认为是人的失误。
低级失误的要因分析
要因分析是找出潜在的要因,再使其暴露出来,所以需要从所有角度分析、讨论。
小问题,
不用理会?
看不到的问题才最可怕!
要因分析的重点
要因分析要深入讨论人的意识视点,为此需要具体讨论人的行为、判断、理解、意识。
明确发生了什么样的失误
什么样的作业方法导致失误发生
判断作业方法的依据是什么?
怎么理解的?
为什么要这样作业
为什么这么理解?
意识是什么?
要因的例子
没有遵守作业流程、sop、规范;
流程、sop、规范等不适用;
根本就没有流程、