文档介绍：药品信息、包装与
临床用药安全
第三军医大学西南医院药剂科
E-mail: songqingliu@
刘松青
主要内容
临床用药安全
药品信息与用药安全
药品包装与用药安全
临床用药安全
患者安全是卫生保健的一项基本原则
用药安全是患者安全的基本组成部分
National patient safety Foundation(NPSF).Agenda for research and development
in patient safety[R].Chicago,Ill:National Patient Safety Foundation,2002.
避免、预防、减轻医疗保健过程中产生的不良后果或伤害。这些事件有错误、偏差及意外事故。安全是来源于医疗系统内的各个组成部分的相互作用的结果,它不在于个人、设备或部门。改善安全的关键在于系统各个组成部分之间如何作用的结果。病人安全是医疗保健质量的主要内容之一
患者安全概念
患者安全事件:对一个或多个患者可能有或没有造成伤害的任何意外或突发事件。其中与药物有关的患者安全事件称为用药安全事件
在现有文献中,用来描述用药安全事件相关的术语包括药物不良反应、药物不良事件和用药差错
患者安全事件
the National Patient Safety Agency (NPSA) (2007:9)
药品不良反应(Adverse Drug Reaction)是指上市药品在正常用法用量下的与用药目的无关的或意外的有害反应。包括副作用、毒性作用、后遗效应、过敏反应、继发反应、特异质反应等。
药物不良事件(Adverse Drug Event)是指药物治疗期间所发生的任何不利的医疗事件或经历,该事件并非一定与该药有因果关系。
用药差错(Medication Error)是指在药物治疗过程中,医疗专业人员、患者不适地使用药物导致不能达到预期结果或因而造成患者损伤的、可预防的事件。
药品不良反应、药物不良事件和用药差错的定义
用药差错
Nebeker JR, Barach P, Samore MH. Clarifying Adverse Drug Events: A Clinician’s Guide to
Terminology, Documentation, and Reporting. Ann Intern Med. 2004; 140:795-801.
绝大多数用药差错在伤害发生之前被有效处理,仅有1% 的用药差错导致患者的实际损害;约四分之一的药物不良事件是由于用药差错造成的。
药品不良反应、药物不良事件和用药差错的相互关系
药物不良事件是常见的,往往可以预防;严重的药物不良事件也是可以预防的。大多数药物不良事件由错误指令造成,但许多也发生在给药过程。预防策略应针对药物传递过程的各个环节,包括:处方、分发、制备和监测环节
Bates DW, et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug for prevention. JAMA. 1995; 274:29-34.
A Systemic Problem that Harms Patients
Patient harmed
DEFENCES
Procedures
Physical barriers
Training
Culture
THE GAPS
Disease manage protocols missing or not actioned
pliance, poor supplies
Inadequate knowledge, lack of training opportunities
No clear leadership, no cohesive team structure
为什么会发生差错?
人的因素
在医疗保健中常见的误区:
-完美的神话
-处罚的神话
设计不佳的/容易出错的系统和产品
潜在的错误