文档介绍：经方运用思路及医案选评
第一节医案选评举例
1. 举一则验案说明麻黄连翘赤小豆汤证的辨治。
《伤寒论》中论述发黄有湿热发黄和寒湿发黄,原文262条云:“伤寒,瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之”。
本条指出湿热兼表的证治。伤寒表邪未解,当有发热恶寒无汗身痒等表证,然因热不外泄,又与湿相合,湿热郁蒸,胆汁不循常道,必发为黄疸。既为湿热兼表,治疗既不可单清利湿热,亦不可纯解其表,当以解表散邪,清热利湿同行。据本条原文所述,并未见到外感表邪之症状,但因方中用药有解表散邪之药物麻黄、连轺、生姜等,以方测证,可推知本方证为湿热兼表证。
本方临床上除用于湿热兼表发黄之外,还常应用于各种皮肤骚痒病的治疗。
王某某,男,18岁,中学生。患者五天来发热恶寒,头疼身痛,无汗,呕逆频作,自服APC及银翘解毒丸等药,仍无汗,寒热不退,两目巩膜黄染,其黄如桔子色,腹部不适,呆厌油,小便黄赤如茶,脉象弦滑数,肝大肋下一指,有明显压痛,肝功能检查GPT500单位、TTT 20单位、TFT(++),黄疽指数20单位。此属寒邪束表、湿热内蕴之候。
拟外解表寒、内清湿热之法,选用麻黄连轺赤小豆汤加味。处方:麻黄6g、连翘9g、杏仁3g、桑白皮6g、赤小豆30g、茵陈60g、车前草9g、甘草6g、生姜3片、大枣4个、滑石渣9g。服以茵陈四苓散与当归芍药散合方出人,调理半月,症状消失,,未见复发。
【点评】
患者以发热恶寒身疼痛,呕逆无汗为初起症状,据症分析,当为外感伤寒表实证,病人自服APC及银翘解毒丸等药,亦以外感病自疗。
因服解表药仍无汗,寒热不退,两目巩膜黄染等出现后经一系列检查确诊为黄疸病(急性传染性黄疸型肝炎)。按常理,黄疸病的辨证有阳黄和阴黄两大类之分,本病当属阳黄,临床上,医者多以茵陈蒿汤为首选投之。
殊不知黄疸初起多伴有发热恶寒等外感表证,故本病初起每每被误以外感治疗,待黄疸出现后才得以确诊,这是临床常见的情况。其真正实质当为湿热兼表之证,正与麻黄连轺赤小豆汤证相合拍。
按仲景原方之意适用于:身黄发热,无汗恶寒,身痒,小便不利,脉浮。而后世医家以本方为基础方加减用于治疗一切里有湿热,外有表邪之证。
方中连轺今多用连翘代之;生梓白皮每用桑白皮代之。方中麻黄、杏仁、生姜以发散表邪、连轺、生梓白皮、赤小豆清泄湿热,使湿热郁蒸之邪从表而散,甘草、大枣调和脾胃,各药合用共奏解表发汗,清热利湿之效。
本案在应用本方时加茵陈是发挥其善治黄疸之效,加强其利湿退黄之功,加车前子、滑石以加强清热利湿,使邪有去路。以其方药与证相符,用之精当,故收效甚速。
此外,近代在临床实践中对本方的应用又有所发展,例如用以治疗荨麻疹、玫瑰擦疹、急性肾炎等,都取得了较为满意的疗效。本方证的发病机理,主要是表有风寒,里有湿热所产生的各种病变。
表有风寒的见证是:发热恶寒或恶风,体痛无汗,或皮肤瘙痒,或肌肤浮肿,脉象多浮;里有湿热的见证是:小便不利,尿黄量少,或身目为黄,色如橘子,舌苔黄腻,脉多滑数。
2. 举一则验案说明小柴胡汤证的辨治。
患者,男,62岁,2005年7月1日初诊。低热一年有余,每天午后发作