文档介绍：胃癌的临床病例实践
王彬彬
2007年9月
病例介绍
患者成阿荣,女性,74岁,因“胃癌姑息术后2月,伴反复呕吐1月”,于2007年8月6日,门诊拟胃癌姑息术后收住入院。患者今年5月因上腹隐痛不适1月,在市一医院胃镜检查:胃贲门部癌,于6月8日行剖腹探查,见胃贲门部肿块伴腹腔内、胰腺、盆腔转移。且有600ml腹水,行全胃切除术,术后病理:胃小弯近贲门浸润溃疡型印戒细胞,术后病理:上切缘(+),下切缘(一),浸润至浆膜层,周围淋巴结25+/35。于7月2日术后恢复出院。但出院后即反复呕吐,6/8遂转我院诊治。PE:剑突下扪及一质硬包块,按之疼痛。入院后检查:7/8CA199 4645U/ml、CA125 、。18/8腹部CT示1)大量腹水,2)后腹膜及腹腔内多发淋巴结肿大。血常规及生化无殊。腹部立位片未见病变。食道造影示:食道下端吻合口狭窄现象,呈吻合口炎症表现。
问题
患者诊断与临床分期?
患者初治的最佳方案?
实际初治后的补救措施?
可能的併发症与处理?
患者的预后?
下一步的治疗措施?
概述
概念:胃部肿瘤,无论良性或恶性,大多源于上皮,在恶性肿瘤中,95%都是腺癌,即通常所说的胃癌(gastric cancer)。
流行病学资料
胃癌是最常见的消化道肿瘤,从胃癌的流行病学中可观察到三种少见的现象。
首先,胃癌发病率国与国之间的差异较大,日本、智利和冰岛是胃癌的高发国家,其死亡率是美国的5-7倍;
其次,虽然美国胃癌治疗方法改进缓慢,但二战以来死亡率却一直在下降。
最后,过去15年中,胃癌的发病部位发生了戏剧性的变化,胃食管结合部(GEJ,又称贲门部)癌从原先占胃癌总数的22%,比例逐年上升,而且预后特别凶险,但原因不明。
病因学
1。环境因素:其中最可能是饮食中的致癌物质。
硝酸盐亚硝酸盐亚硝胺强活
力烷化碳离子胃粘膜癌变
胃酸环境中
结合二级胺
细菌还原酶
羟化
PS:维生素C可促进亚硝酸盐转化为NO,可阻断该机制。但最新的报道声称在脂肪存在时,NO与氧发生反应重新生成亚硝酸基化物质。
2。HP:HP含尿素酶能分解尿素产生NH3,能保持周围中性环境,又能损伤胃粘膜;炎症发生过程中,许多中介产物,如氧自由基产生基因毒作用;HP的DNA整合入宿主细胞,导致一系列变化。
3。遗传因素
发病机制
胃癌发生过程:
慢性胃炎
慢性萎缩性胃炎
肠化、不典型增生
胃癌
肠腺化生:是指慢性萎缩性胃炎粘膜上的胃腺转变成肠腺样含杯状细胞,有小肠型与大肠型,大肠型又称不完全肠化。
不典型增生:胃小凹处上皮常可发生增生,增生的上皮和肠化上皮可发生发育异常,表现为不典型的上皮细胞,中度以上不典型增生被认为可能是癌前病变。
六种癌前情况
1。慢性萎缩性胃炎伴肠化与不典型增生是主要的癌前病变>10年 %-%
2。毕II式胃大部切除术后所导致的残胃炎>15年 5%
3。恶性贫血胃体有显著萎缩者、低胃酸或无胃酸者 10%
4。胃息肉,增生型者不发生癌变,广基腺瘤型>2CM者易癌变 12%
5。少数胃溃疡者<1%
6。巨大胃黏膜皱胃炎(巨大肥厚性胃炎)10%
四种扩散形式:
直接扩散:肝、胰、大网膜、横结肠系膜等。
血道转移:经门脉转移到肝,腹膜。其次可到肺、骨、骨髓、脑、肾上腺、皮肤。
种植性转移:腹、盆腔内种植,女性患者5%会在卵巢形成转移性粘液癌,称Krukenberg瘤,亦可由淋巴道转移而来。
淋巴转移:最主要的转移途径。