文档介绍：疑难危重病例讨论记录
讨论时间:2016-06-26 地点:护士站病区:康复医学科床号:32床患者姓名:陈万树
年龄:66岁性别:男病案号:201618060 入院诊断:脑外伤综合征,肺部感染
入院时间:2016-05-30 主持人:徐明冬病情汇报人:胡立珠记录人:李阳
参加人员:金远霞(社区科护士长)、徐明冬(康复科病房护士长)、余燕(护师)、胡立珠(护师)、丁婷婷(护师)、崔冬晖(护师)、李阳(护士)。
病情摘要:由责任护士胡立珠汇报病情:患者于2016年02月23日上午07点左右骑电动车过程中被轿车撞伤,头面部着地,伤后未昏迷,自觉头痛头晕,恶心呕吐胃内容物数次,小便失禁,遂送至我院急诊就诊,查头颅CT示:左侧小脑出血,蛛网膜下腔出血,左侧额叶及右侧颞叶血肿,两侧基底节区及额叶深部多发腔梗,脑萎缩,入住我院神经内科治疗,期间患者意识逐渐昏迷,复查头颅CT示颅内出血增多,予急诊全麻下行脑室枕角穿刺置管引流术+小脑去骨瓣减压手术,术后多次出现肺部感染,于02-26行气管切开术,后转入南京紫金医院行偏瘫肢体综合训练、高压氧治疗等。治疗期间患者仍肢体活动不利,于05-30入住我科进行综合康复,住院期间气管造口状态在位通畅,痰液不易咳出,出现发热,肺部感染,与抗感染治疗后病情平稳,继续行康复治疗。
入科查体:T:℃,P:78次/分,R:18次/分,BP:130/78mmhg,神志清楚,精神萎,发育正常,体型偏瘦,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,左侧额颞部皮肤肿胀青紫,压痛明显眼球活动自如,眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,,对光反射存在。带入鼻饲管、气管套管均在位。患者坐位平衡0级,立位平衡0级,双侧膝腱、跟腱反射++,MMSE评定不能配合,日常生活活动能力评定:0分,ICF:50分(能量和驱动力9分,情感功能8分,痛觉3分,步行10分,进行日常事务10分,到处移动10分)。
目前护理难点:患者长期卧床,气管造口状态,痰液粘稠且多,痰液分度为三度,合并肺部感染,怎样有效清理痰液,保持气道通畅,患者感觉舒适?
讨论:
崔冬晖:患者处于气管造口状态,要保持气管套管在位通畅,及时清理痰液,观察患者痰液量、性状和颜色,做好吸痰护理和气切护理,严格无菌操作,预防感染。
李阳:保持室内温度和湿度适宜,加强对患者家属的宣教,普及疾病相关知识,对患者采取保护性隔离,并做好空气消毒处理,每天病房开窗通风约30分钟一次,使用循环风消毒机消毒每天两次每次30分钟,医务工作者对患者进行任何操作治疗均应做好手消,避免交叉感染。
丁婷婷:气管造口状态持续开放,根据痰液情况,遵医嘱做好持续气道湿化和雾化吸入,遵医嘱使用化痰药物,机械辅助排痰每天一次,促进痰液排出。
余燕:指导患者有效咳嗽,在痰液较多的情况下,及时给予吸痰处理,并通过吸痰刺激,并正确进行翻身、拍背,促进深部痰液排出。