文档介绍：界首市先天性心脏病患儿免费治疗申请表
患儿姓名
性别
出生日期
体重(kg)
住址
监护人姓名
与患儿关系
联系电话
参保类别
城乡困难群众类别
监护人申请
患儿在          医院确诊为              ,经家庭主要成员协商,自愿申请到                 治疗定点医院按有关规定接受救治。请批准。 
监护人签字:
年月日
村(居)委会意见
盖章
年月日
乡、镇、街道意见
盖章
年月日
武汉亚洲心脏病医院筛查
意见
患儿                 患            疾病(最后诊断),符合我院免费救助对象,同意对该患儿进行治疗。
筛查专家签字: 
年   月    日
界首市医保办意见
我市患儿       患          病,符合《界首市先天性心脏病患儿免费治疗方案》救治条件,同意患儿监护人到治疗定点医院按有关规定接受救治的申请,请           治疗定点医院接洽。
经办人:      联系电话:
负责人签名:            (单位盖章)
年   月    日
备注:本表一式2份,界首市医保办留存;2013年11月15日为集中筛查时间;筛查地点:界首市妇幼保健院(东区,计生委大楼东侧)