文档介绍：护理文书质量控制
第一节明确概念与意义
护理文书是医院重要的档案资料,属于护理文书的资料有哪些?
护理记录是护士对服务对象进行护理观察活动的真实记录,它记载了病人治疗护理的全过程,反应了病人病情演变,对确保病人的安全具有重要的法律效应,是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据,是衡量医院护理水平的重要指标。
护理病历的意义
1、传达病人相关的信息
2、了解为病人提供的护理实践是否适宜
3、了解工作完成情况及责任
4、使护患双方利益得到法律保护
5、是继续教育和护理科研的资料
第二节夯实质控管理基础
一、制定护理病历书写标准,成立质控管理组织
《医疗事故处理条例》
《病历书写基本规范(试行)》
专科病历书写标准
护理病历模型电子病历
护理文书质控组职责质控计划、分析
全院大标准
第三节抓住护理文书质控切入点-- 基本要求、内涵质量
一、遵守护理记录原则,严谨书写内容
1、原则一:客观
(1)病人的现状。
(2)护土已实施的护理措施。
(3)效果或病人的反应。
例1:10:00 患者主诉口腔疼痛6分(疼痛评估尺),进食加重,×,,用3%碳酸氢钠溶液做口腔护理,上午及下午各1次。
16:00 病人主诉疼痛3分。
点评:数字很客观,措施明确,效果具有可比性。
2、原则二——真实。
不加主观推理判断,不想当然(见表1)。
例2:今天下午病人拒绝打针。
点评:这样记录带有护士的主观判断。
合适的记录:16:00,病人说:“我不打针。”