文档介绍：内一科王杰
内一科护理病例讨论
一、一般资料
患者:韩连发
性别:男
年龄:61岁
民族:汉
出生地:北京
入院方式:平车推入
出生地:北京
婚姻:已婚
入院时间:2015-04-05
出院时间:2015-04-17
发病节气:清明
二、简要病情
患者2003年活动中出现喘憋心悸,诊断为“先天性心脏病,心房间隔缺损”并行心房间隔缺损修补术
2008年开始活动中及夜间间断发作喘憋心悸,伴双下肢水肿,诊为“慢性心力衰竭,全心扩大,心律失常-心房扑动”,予以对症治疗后症状好转出院。
2014年5月开始喘憋频繁发作,夜间时有憋醒,反复出现下肢水肿,多次于我院住院治疗,诊为“慢性心力衰竭,慢性肾功能不全”
自2015年1月病情加重,下肢持续水肿,予强心、利尿减轻心脏负荷治疗,病情时轻时重,反复住院治疗
2015年4月再次住院
二、主要病情
主因:间断喘憋心悸10余年,加重1天。
入院症见:患者神志清楚,精神弱,面色晦暗,口唇紫绀,双侧颈动脉怒张,活动后喘憋心悸,尚可平卧,伴腹胀,餐后明显,双下肢重度可凹性水肿,全身皮肤完整无破损,纳差,眠欠安,大便多日一次,小便量约每日1000~2000ml。
体温:℃脉搏:58次/分呼吸:20次/分血压:110/60mmhg
五、诊断
中医诊断:心衰病
辨证分型:阳虚水泛
中医治则:温阳利水,健脾理气
慢性心力衰竭
心功能Ⅳ级
先天性心脏病
房间隔缺损修补术后
全心扩大
二、三尖瓣重度反流
肺气肿
肺大泡
西医诊断
反流性食管炎
消化不良
慢性胆囊炎
慢性肾功能不全
高尿酸血症
周围动脉硬化症
双下肢肌间静脉血栓
便秘
六、主要治疗
入院后予:内科一级护理
低盐低脂饮食
心电监护
低流量吸氧
24h出入量
监测体重
口服药物
静脉输液
七、口服药物
①硫酸氢氯吡格雷片20mgQd-抗血小板聚集(胃肠道反应)
②螺内酯片20mgQd -利尿,减轻心脏负荷(高钾血症,胃肠道反应)
③枸橼酸莫沙必利片10mg Tid-促动力助消化,可用于胃食管反流性疾病(主要表现为腹泻、腹痛、口干、皮疹及倦怠、头晕等)