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文档介绍：护理记录单的书写规范
2017年6月
肾内分泌风湿科张蝶
护理记录单的书写规范
护理记录单书写基本要求
1
护理记录单的填写说明
2
简化护理记录的指导意见
3
第一部分
护理记录单书写基本要求
护理记录单书写的书写规范
1、书写规范要求
书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。

文字工整,字迹清楚,表达准确,语句通顺,标点正确,不产生歧义或误解,否则,难以成为有效的医学证据。
2、书写的时间要求:
住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。
因抢救急危患者,未能及时书写护理记录的,有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
护理记录单书写的书写规范
3、书写频次的要求
病危患者应每班至少记录1次,病情变化或根据医嘱随时记录。
病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。
护理记录单书写的书写规范
3、书写频次的要求
手术患者当天必须有术后护理记录,记录频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。
手术护理单,手术结束后及时完成。
护理记录单书写的书写规范
4、错误修改问题
护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。
书写过程中出现错字时,应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线,然后在其右方书写正确的内容,并保持原记录清楚可辩。
护理记录单书写的书写规范