文档介绍：基本医疗保险及补充医疗保险说明
目录
基本医疗保险简介
补充医疗保险简介
一、门、急诊就医报销
二、住院就医报销
三、社会基本医疗保险医疗费报销的具体规定
四、就医须知
五、指定医院的有关规定
一、员工福利保障计划
二、相关保险除外责任
三、索赔流程
四、医疗险索赔所需资料
社保政策调整一览表
基本医疗保险简介
基本医疗保险简介
一、门、急诊就医报销
1、金额及比例:参保人员发生的属于报销范围的门、急诊医疗费用,达到大额互助资金起付线(在职员工1800元,退休人员1300元)以上时,基本医疗保险对在职员工报销70%(社区90%),不满70岁的退休人员报销85%,70岁以上的退休人员报销90%。全年累计最高报销金额为20000元。
员工发生急诊时,可在任意一家公立医院就诊,须符合条款释义“突发急性病”所列症状,收据需加盖急诊章或在病历上注明为急诊。
(突发急性病是指为拯救患者生命、缩短疗程、保留或维持器官功能而对患者紧急实施的医疗处理,如发生下述情形的首次就诊,高热();急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻、急性过敏性疾病;各种原因的休克、昏迷;癫痛发作;严重喘息、呼吸困难;急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常;高血压危象、高血压脑病、脑血管意外;各种原因所致急性出血;急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛;各种急性中毒(如食物或药物中毒);脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或者其他严重外伤;各种有毒动物、昆虫咬伤;五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤)
基本医疗保险简介
3、就医路费、会诊费(因病情需要,由医院提出的院际会诊,并按本市收费标准收取的会诊费除外)、会诊交通费。
4、医疗咨询费、医疗保险费(指医疗期间加收的保险费)、气功费。
5、各种体格检查费、中风预测、健康预测等各种预测费、预防性服药、接种、不孕症的检查、治疗等。
6、各种保健性及非治疗必需的诊疗项目费用。
7、各种整容、矫形、生理缺陷、健美的手术、治疗处置、药品等费用以及使用矫形、健美器具的一切费用。
8、各种磁疗用品费和各种自用的保健、按摩检查和治疗器械。疗养、康复、休养期间发生的费用。
9、住院的病人,根据病情可以出院,但不遵医嘱拒不出院者,自院方开出出院通知单的第三天后的一切费用。
10、用于科学研究的医疗费。
11、减肥、戒烟、食疗的一切费用。
12、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料费用。
13、各种生活性材料费用。
上述未提及的医疗费用,按照社保的相关规定执行。社保规定若发生变化,按新规定执行。
基本医疗保险简介
四、就医须知
(一)、门(急)诊以及住院就医方法:
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(三)、申报时间
本年度发生的医疗费用必须在次年1月20日前在社保机构申报完毕
(二)、结算方法:
基本医疗保险简介
五、指定医院的有关规定
按照社保机构的规定,您必须在您选择的定点医院就医,方可获得报销。急诊治疗,不受指定医院的限制。但治疗医院应为社保指定医院,并在治疗费用原始收据上加盖医院急诊章。到社保规定的任何一家中医医院、专科医院就医均可报销。
专科医院包括:口腔、传染病、精神病、肿瘤、阜外心血管、妇产、结核、北京市按摩医院、急救中心(120、999)等专科医院;
19家A类医院不受选择定点医院的限制:
宣武医院、同仁医院、友谊医院、人民医院、协和医院和北医三院、北大医院、中国中医研究院广安门医院、北京积水潭医院、北京市健宫医院、房山区良乡医院、朝阳医院、中日友好医院、大兴区人民医院、北京大学首钢医院、北京中医医院、天坛医院、石景山医院、北京世纪坛医院(北京铁路总医院)