文档介绍：第一幕
情境教学
布置任务
讨论
第二幕
完善病史
体格检查
讨论
第三幕
辅助检查
诊断治疗
讨论
PBL(problem-based learning )
吉林大学第一医院感染科
张凯宇
病例介绍
患者:杨XX,男,56岁,住院号:110994488
因发热伴头痛4天于2012年10月4日入院。
现病史: 该患缘于4天前无明显诱因出现发热、头痛,,就诊于社区诊所,给予阿奇霉素静点2天,头孢静点3天(具体用量不详)后上述症状无明显好转,今为求进一步明确诊治就诊于我院,门诊以“发热待查”收入我科。患者病程中无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无尿急、尿频、尿痛,无肌肉及关节疼痛,无皮疹,饮食、睡眠尚可,二便如常,近期体重未见明显变化。
既往史:30年前曾患肺结核,于当地医院入院治疗,自述治愈出院。高血压病病史15年,血压最高达160/110mmHg,,每日1次,血压控制尚可。糖尿病病史4年,平素应用消渴丸早3粒,晚2粒口服,规律测血糖,血糖控制尚可。
辅助检查:(2012-10-01长春八一医院)血常规:×10^9/L,。
病例介绍
查体:℃,血压140/90mmHg,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,浅表淋巴结未触及,气管居中,胸廓大致对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝脾区无叩痛,双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,双下肢无浮肿,项强阴性,病理征未引出。
病例介绍
入院后
辅助检查:离子:,空腹血糖:,血常规:中性粒细胞百分比(NE%),。
肺部多排CT平扫影像诊断:1、双肺上叶结核,大部分已钙化2、右肺中叶、左肺舌叶、双肺下叶少许慢性炎症,、纵隔及右肺门淋巴结钙化4、胸主动脉及冠状动脉硬化5、胆囊结石。
诊治经过
临床诊断:肺炎、高血压3级、糖尿病、电解质紊乱-低钾血症,结合辅助检查结果不除外非典型病原体感染,给予莫西沙星治疗,同时给予补钾。
诊治经过
入院后第2日(10月5日)患者出现间断双手抖动,
入院后第3日(10月6日)患者出现头晕,间断答非所问,排尿困难。查体:血压140/90mmHg,神志清,项强阴性,心率78次/分,律整,四肢活动自如,病理征未引出。给予留置导尿,急检血气分析:、pO2 104mmHg,pCO2 32mmHg,GLu 。行颅脑多排CT平扫影像所见:双侧多发腔隙性脑梗死及软化灶。请神经内科会诊,建议进一步行头部核磁及腰穿,因患者镇静后仍有肢体颤动,不能配合。
诊治经过
入院后第3日(10月6日)晚患者出现意识不清,并出现腹胀,行肛管排气无缓解,血压升高至210/120mmHg,给予降压、脱水降颅压、利尿等治疗,血压逐渐降至160/110mmHg,急请神经内科会诊,建议患者条件允许时行头部核磁及腰穿,并加用甘油果糖及奥扎格雷钠,根据患者血压和心率,请心内科会诊协助治疗。
诊治经过
入院后第4日(10月7日) 6:40患者突然出现呼吸节律增快,听诊双肺布满痰鸣音,监护示心率145次/分,血压165/115mmHg,血氧饱和度98%,给予行气管插管,有创呼吸机辅助通气,并再次请神经内科会诊。。
诊治经过
入院后第5日(10月8日)行腰穿,脑脊液检查结果:外观微浑浊,压力400mmH2O,,白细胞200×10^6/L,单核:,多核:,红细胞30×10^6/L,糖:(-),***:129mmol/L(119-129),特殊细菌涂片(墨汁染色):未查到新型隐球菌,结核抗体IgG-脑脊液:结核分支杆菌抗体检测阴性,B型钠尿肽(BNP)测定(急):B型钠尿肽前体(PRO-LPBN)测定,,ESR17mm/h。
诊治经过