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文档介绍：病历书写规范
主要依据
北京地区住院医师规范化培训病历书写规范
《病历书写规范》2010年3月版
《内科学》第7版
《诊断学》第7版
内容
一、病历书写的重要性
二、病历的概念
三、病历书写基本要求
四、门诊病历
五、急诊病历
六、住院病历书写内容及注意事项
七、病程记录书写及注意事项
八、知情同意书的书写
九、医嘱
1资料+4依据
①病历是医院管理、医疗质量和医生业务水平的反应,也是教学、科研和信息管理的基本资料;
②病历记录了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程,是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据;
一、病历的重要性
二、病历的概念
是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
各负其责+总负责,强调整体性!
内容
一、病历书写的重要性
二、病历的概念
三、病历书写基本要求
四、门诊病历
五、急诊病历
六、住院病历书写内容及注意事项
七、病程纪录书写及注意事项
三、病历书写基本要求
(一)病历书写人员的资格要求
(二)病历书写的时限要求
(三)病历书写的一般要求
(一)病历书写人员的资格要求
1、实****医务人员、试用期医务人员书写的病历(住院病历、病程记录、各种检查申请单、医嘱等)必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名后方可有效。
注意:一定要及时!绝对不许代签字!
2、进修医务人员必须由所在医疗机构依据其本专业工作实际情况进行认证后才能够书写病历并签名。