护理病历存在的缺陷与干预措施.doc

文档介绍：护理病历存在的缺陷与干预措施
纪春
弋阳县人民医院江西上饶334400
【中图分类号】R5422+2
【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12040001
护理病历是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是护理人员在护理活动中的真实情况的反应。随着人们的法律意识不断增强人们在享受医疗服务过程中,对维护自身权益提出更高的要求,尤其是新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的颁布实施,护理病历已被列为处理医疗纠纷的法律依据。因此,规范的病历书写和管理有利增强举证的效果,提高护理病历的书写的质量,是护理人员维护自身权益何实现自我保护的坚实基础。本文通过对我院2011年1月至2012年12月已提交病历进行终末质控,发现存在不同程度的缺陷,并对缺陷的成因进行分析,提出干预措施,以进一步提高我院护理病历的书写质量。
1临床资料
抽查我院2011年1月至2012年12月已提交部分病历4180份,对照《江西省病历书写规范》的标准进行终末质控,发现有1531份病历存在不同程度的缺陷,占抽查病历总数的3662%。具体为:体温单为641份,占缺陷病历总数的4186%;护理记录单504份,占缺陷病历的3291%危重特护单211份,占缺陷病历1378%医嘱单未132份,占缺陷病历862%;出入院评估表、宣传表及承诺书95份,占缺陷病历620%。
2病历缺陷存在的主要问题
21体温单:入院四测与入院评估表及护理记录不一致,或者不按要求记录:药物皮试结果漏填或记录部规范;各种引流量记录欠完整;尿管、洗肠标志漏填;出入院、转科时间书写不规范或漏写等。
22护理记录单:护理记录缺乏连续性;医学术语使用不确切;护理记录内容过于简单,对病情变化观察的记录不详细,不能客观反映患者病情发生发展与诊疗护理过程,不能正确判断和发现病情;护理记录还经常出现乱复制、乱粘贴现象。
23出入院评估表:欠签名,入院宣教表及承诺书填写不完整。
24危重特护表:眉烂欠完整,24h出入量记录不规范。
25医嘱单:出现刮、涂现象及漏签名,字迹潦草不清楚。
3病历缺陷的成因
31护理人员技术水平:临床上,通常由低年资的护士负责书写病历,她们对病历书写规范不熟悉,临床经验不足,基础理论知识也不全面。
32护理人员的工作、服务态度及责任心;一方面,目前病房护理人员编制不足、工作繁忙、压力大,长期处于超负荷工作,顾得了患者顾不了病历的书写,事后补写时出现错漏;另一方面,部分护理人员法律观念淡泊、工作马虎、不认真、缺乏责任心。
33病房初级质控控不到位:由于部分负责质控的护理人员工作不细致或责任心不强,没有按照相关规定进行审核就提交到病案室。
4干预措施
41健全医院的各项规章制度,防范医疗纠纷的发生:随着新的《医疗事故条例》与其他相关法规的实施,人们的法律意识增强了,对健康的要求也提高了,患者要求复印病历资料也越来越多,因此,病历质量管理的观念也发生了巨大的变化。为了更好的适应新形势、新观念,医院制订了一系列的规章制度和管理制度;成立了三级质控网络对全院病历进行逐级质控,层层把关病历质量管理制度及监控标准;举办合格与不合格病历展示活动,把病历缺陷率与科室奖金、护士津贴、科室质控员的