文档介绍：重症肺炎患者的内科治疗方法
于海英(黑龙江省森工总医院 150040)
【中图分类号】 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752(2013)13-0328-01
肺炎是终末气道、肺泡和肺间质的炎症,其中尤以重症肺炎严重威胁人类的健康。重症肺炎至今尚无普遍认同的定义,目前认为如果肺炎患者的病情严重到需要循环、呼吸支持及加强监护治疗时可称为重症肺炎。近年来,由于病原体变迁、人口老龄化、免疫抑制患者的增加、经济发展不平衡、抗生素应用不合理及耐药性增加等多方面因素,重症肺炎的病死率居高不下。据资料显示,重症社区获得性肺炎的病死率平均为40%,重症医院获得性肺炎的平均病死率为70%。
1 抗感染治疗
(1)重症CAP的抗菌治疗:重症CAP患者病原体分布特点是除了肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒外,其他比较多见的还有流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌、肺炎克雷伯菌和厌氧菌。在某些有危险因素的患者还可有铜绿假单胞菌的感染。
病原体的流行病学分布是最初经验性治疗的参考依据,临床上对每一具体患者来说应当作出确切的病原学诊断。在重症CAP,高危病原体和特殊病原体感染机会颇多,尤其是有基础疾病和存在免疫抑制状态时,若没有病原学诊断,治疗难免盲目和缺乏针对性。经验性治疗和病原学诊断并不矛盾,二者应当兼顾。一旦临床诊断重症肺炎,在对临床和流行病学评估的基础上立即给予经验性抗菌治疗,并在开始抗菌治疗前留取常规微生物检验标本(痰、血液)。无铜绿假单胞菌感染危险因素的患者可使用β内酰***类、大环内酯类联合***喹诺***类(如左氧***沙星、加替沙星、莫西沙星等)。有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者(如支气管扩张、长期使用抗生素、长期使用糖皮质激素、营养不良以及外周血中性粒细胞计数
<1×109/L)可选用具有抗假单胞活性的β内酰***类抗生素如头孢他啶、头孢哌***、哌拉西林、替卡西林、美洛西林、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酉同/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦以及碳青霉烯等联合喹诺***药物静脉使用。
(2)重症HAP的抗菌治疗:重症HAP的常见病原体为耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌等。近年研究表明重症HAP病原菌分布在疾病的不同时期,有较大差别。
早期HAP的病原体为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌科革兰阴性菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属、变形杆菌属)和金黄色葡萄球菌等。晚期重症HAP的核心致病菌多为铜绿假单胞菌、不动杆菌以及嗜麦芽窄食单胞菌等。
抗菌治疗方案的选择应根据医院内肺炎的病原特点,经验性治疗前应详细了解病史、基础疾病、抗生素使用情况及痰涂片结果,了解医院内感染的主要病原体。早发性HAP可选用第二代头孢菌素、非抗铜绿假单胞菌的第三代头孢菌素、β内酰***类/β内酰***酶抑制剂复合制剂或***喹诺***类。晚发性重症HAP抗菌药物应选择抗假单胞喹诺***类或氨基糖苷类联合以下药物之一:①抗假单胞菌β内酰***类如头孢他啶、头孢哌***、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等;②广谱β内酰***类/β内酰***酶抑制剂复合制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌***/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦);③碳青霉烯类;④必要时联合针对 MRSA的抗菌药物。
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