文档介绍：患者病情评估制度
沭阳县人民医院
——张成亮
2014-01-12
主要内容
一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。
主要内容
二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段,明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等,以此为依据,制定适宜有效的诊疗方案,保证医疗质量和患者安全。
主要内容
三、患者病情评估的范围是所有住院患者,尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。
主要内容
四、应在规定的时限内完成对患者的评估。
主要内容
  (一)在科主任(护士长)指导下,对患者进行检查、诊断、治疗,书写医嘱和病历。  (二)随时掌握患者的病情变化,并根据病情变化及疾病诊疗流程,适时的对患者进行病情评估。  (三)在对患者进行病情评估的过程中,应采取有效措施,保护患者隐私。  (四)评估结果应告知患者或其委托人,患者不能知晓或无法知晓的,必须告知患者委托的家属或其直系亲属,必要时取得其知情签字。  (五)积极参加患者病情评估专业教育、培训工作,掌握专门的    病情评估知识和技能,定期参与考核,持续改进评估质量。
主要内容
六、医师对患者病情评估  (一)医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。  (二)按照相关制度,在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。  (三)手术(或介入诊疗)患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。
主要内容
六、医师对患者病情评估 (四)患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的,主管医师应及时向上级医师请示,科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊,进行集体评估。  (五)住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者,主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估,重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。  (六)患者入院经正确评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。  (七)对出院患者要进行出院前评估,完成出院记录,评估内容包括:患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
主要内容
七、护理对患者的病情评估      (一)初次评估:  ,主要内容包括:①生理状态;②心理状态;③费用支付及经济状况;④营养状况;⑤自理能力和活动耐受力;⑥患者安全;⑦家庭支持;⑧教育需求;⑨疼痛和症状管理;⑩出院后照顾者和居住情况。  ,并提供必要的教育及帮助、
主要内容
七、护理对患者的病情评估(二)再次评估  、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录,主要内容:①按医嘱定期测量生命体征;②生理状态;③心理状态;④营养状况;⑤自理能力和活动耐受力;⑥患者安全;⑦家庭支持;⑧教育需求;⑨疼痛和症状管理;⑩治疗依从性。  ,需对患者及时评估及记录;评估重点内容按医嘱及病情需要决定。  ①判断患者对药物、治疗及护理的反应;②病情变化;③创伤性检查;④镇静/麻醉前后。