2015职业健康检查表.doc

文档介绍：编号:
贴照片处
姓名:
身份证号:
联系电话:
单位:
填表日期:
类别:上岗前:( )
在岗期间:( )
离岗时:( )
职业健康检查表
中华人民共和表
姓名
性别
男
年龄(岁)
出生日期
总工龄(年)
5年
接害工龄(年)
身份证号码
电话号码
籍贯
家庭住址
毒害种类和名称:

受检人签名: 用人单位(盖章):
年月日年月日
一、职业史(由受检查本人填写):
起止日期
工作单位
车间
工种
危害因素
防护措施
二、既往史:
三、急慢性职业病史:
病名: 诊断日期:
诊断单位: 是否痊愈:
四、月经史:
经期:( )天
初潮: 岁停经年龄: 岁
周期:( )天
五、生育史:
现有子女人,流产次,早产次,死产次,异常胎次。
六、烟酒史:
不吸烟□偶吸烟□经常吸烟□( )包/天,共年;
不饮酒□偶饮酒□经常饮酒□( )ml/天,共年;
( 在适合你的项目□内划“√”)
七、其它:
八、症状
项目
有无
持续时间
项目
有无
持续时间
1头痛
35气短
2头(晕)昏
36胸闷
3眩晕
37胸痛
4失眠
38咳嗽
5嗜睡
39咳痰
6多梦
40咯血
7记忆力减退
41哮喘
8易激动
42心悸
9疲乏无力
43心前区不适
10低热
44食欲减退
11盗汗
45消瘦
12多汗
46恶心
13全身酸痛
47呕吐
14性欲减退
48腹水
15礼物模糊
49腹痛
16视力下降
50肝区痛
17眼痛
51腹泻
18羞眠
52便秘
19流泪
53尿频
20嗅觉减退
54尿急
21鼻干
55尿血
22鼻堵
56皮下出血
23流鼻血
57皮肤瘙痒
24流涕
58皮疹
25耳鸣
59浮肿
26耳聋
60脱发
27口渴
61关节痛
28流涎
62四肢麻木
29牙痛
63动作不灵活
30牙齿松动
64月经异常
31刷牙出血
65
32口腔异味
66
33口腔溃疡
67
34咽痛
68
医生签名: 年月日
说明:1、有上述症状用“+”表示,无上述症状用“-”表示。
2、持续时间用年或月表述。
九、体征
项目
检查结果
检查医师(签字)
备注
一般
情况
一般状况
脉率
次/分
血压
/mmHg
五官
视力
裸视
L R
矫正
L R
晶体
眼底
外耳
听力
左
右
鼻
口腔
咽喉
内科√
心脏
肺
肝
脾
外科
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤粘膜
神经
系统
皮肤划纹症
膝反射
跟腱反射
肌力
肌张力
共济运动
感觉异常
三颤
病理反射
其他
十、化验及其它检查
项目
检查结果
检查医师(签字)
备注
血
√
白细胞×109/L
红细胞×1012/L
血小板×109/L
血红蛋白g/L
中性%
淋巴%
单核%
血:铅/锌卟啉原
全血:胆碱酯酶
尿
√
尿蛋白
红细胞
白细胞
管型
尿:铅汞砷镉氟锰
尿:δ氟基乙酰丙酸
肝功能√
SGPT