文档介绍：妇科病历书写
现病史
详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。
主诉***流血或月经异常者:须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间,有无血块,痛经程度,出现时间及变化;末次月经情况,有何全身症状,有无鼻出血、皮肤紫癜等。
主诉白带增多者:注意发病时间,白带性状、量、色、臭味,有无伴随症状(如:***瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等),白带排出量与月经、孕、产关系等。
主诉腹部包块者:应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛,月经变化,有无慢性或急性腹痛,有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状,注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
现病史
主诉腹痛者:详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状(如:闭经、早孕反应等),腹痛发作部位、有无转移、伴发症状(如:发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等),治疗情况,以及以往有无发作史或手术史。
病人如有其他专科伤病而未痊愈者,均应在现病史中另段扼要记述。
过去史
有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术,须了解手术名称、效果及对***品的反应。
个人史
:初潮年龄、持续日数及周期,经血量,有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。
:结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者,须了解***情况。
体格检查
妇科检查:包括下腹部、***部及窥阴器检查,双合诊、三合诊或直肠指诊。
妇科检查需记录以下内容:
***:婚型;产型;有无畸形;有无肿块、皮疹、皮损等。
***分布:正常;异常。
***:黏膜情况;分泌物是否异常,其量、色、气味、性状、有无赘生物。
宫颈:有无糜烂,有无接触性出血及赘生物。
宫体:位置,大小,活动度,质地,有无压痛。
附件:有无增厚、包块、压痛。
辅助检查
三大常规,凝血四项,白带常规,宫颈细胞学检查(宫颈细胞刮片、TCT),宫颈分泌物支原体、衣原体检查,***镜,宫腔镜,B超(妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等),X线,CT,MRI,肿瘤四项,性激素,CA125,C199,HCG,孕***等。
妇科示范病例
患者王某,女,38岁,近一年月经量多,经期延长,近两月感头晕乏力。于2013年4月25日入院。既往体健。自然分娩2次。
主诉:经量增多伴经期延长1年,头晕乏力2月
现病史:患者平素月经规律13岁7/30天,经量中等,无痛经。末次月经2013年4月8日。患者1年前无明显诱因出现经量增多,为平素经量3倍,有血块,月经期延长至10-12天,月经周期无明显改变,不伴有经期腹痛,偶有腰骶酸困,无腹痛及尿频尿急等症状,未行诊治,2月前开始出现头晕、乏力等症状,就诊当地医院,B超提示子宫肌瘤,血常规示Hb57g/L。为进一步诊治入院。患者发病以来,精神食欲尚可,大小便正常。
妇科检查:***婚产型,***畅,宫颈肥大,见多个纳囊,子宫前位,如孕3月大小,前壁可及一大小约9×10cm大小结节,质硬,子宫活动尚可,无压痛,双侧附件区对合好,未及明显异常。
辅助检查
B超(介休市医院)子宫肌瘤
血常规(介休市医院)Hb57g/L。
诊断:子宫肌瘤失血性贫血